Ana Moragues Faus, investigadora de la Universidad de Barcelona

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Este artículo presenta el estado de la cuestión en relación a la inseguridad alimentaria y el derecho a la alimentación en España. Para ello muestra los datos dispersos e intermitentes que tenemos en relación a esta problemática, que apuntan que más de 6 millones de personas en España viven en esta situación. Tal y como explica este artículo, para atajar esta situación es necesario adoptar un enfoque sistémico, territorializado y centrado en las personas; que nos permita no sólo llenar estómagos sino garantizar el derecho a una alimentación sostenible, que sea buena para las personas, el planeta y los territorios; y permita a las generaciones futuras alimentarse a su vez de forma sostenible.

1. Introducción

El sistema alimentario actual – es decir, nuestra manera de producir, transformar, distribuir, cocinar, vender, consumir alimentos y gestionar su derroche – crea enfermedad, desigualdad social y degrada la base ecológica del planeta sobre el cual se sustenta la vida. El sistema alimentario produce un tercio de las emisiones totales de gases de efecto invernadero y, por tanto, sin un cambio en la alimentación será imposible frenar la situación de emergencia climática (Clark et al., 2020). Pero existen también otros impactos ambientales vinculados a nuestra alimentación, por ejemplo, varios estudios relacionan las prácticas agrarias intensivas con la degradación de suelos y la destrucción de hábitats naturales, así como con la disminución de la biodiversidad del planeta y con los procesos de extinción masiva de especies (Scherr y Mc Neely, 2012; IPBES, 2019). Cada vez más voces abogan por una transformación de estas prácticas agrarias hacia formas más sostenibles que regeneren nuestros recursos limitados y ecosistemas, como la agroecología (FAO,2018; Farm to Fork strategy European Commision, 2020). Sin embargo, el impacto de nuestra manera de alimentarnos no acaba en el campo ni en nuestros platos, sino que, además, desperdiciamos alrededor de una tercera parte de los alimentos producidos para el consumo humano, aproximadamente 1.300 millones de toneladas en el año, el equivalente a la producción del 28% de la tierra cultivada en el mundo (FAO, 2011).

El sistema alimentario es esencial para la vida, pero también para la economía, proporcionando sustento a más de un tercio de la población mundial (OECD et al. 2013). Por ejemplo, el gasto en alimentación de los hogares españoles es superior a 105.000 millones de euros en el año, de los cuales un tercio se realiza fuera del hogar (MAPA, 2020). A pesar de ello, los beneficios económicos del sistema alimentario cada vez están más concentrados en eslabones concretos de la cadena. Se calcula que diez comercializadoras de alimentos gestionan el 90% del transporte mundial, diez empresas son responsables del 90% de la transformación de alimentos y el 30% de las ventas (distribución) están controladas por diez corporaciones (IPES-Food, 2017).

Qué alimentos comemos y cómo los producimos. Transportamos, transformamos, adquirimos, consumimos y desechamos y todo esto tiene consecuencias directas sobre nuestra salud y la del planeta, así como la capacidad de las generaciones futuras de alimentarse de forma adecuada y disfrutar de un planeta vivible.

En la actualidad, alrededor de 3.000 millones de personas sufren problemas de malnutrición en el mundo, con cifras crecientes de personas que pasan hambre (FAO et al., 2019). Los niveles de obesidad y sobrepeso se están incrementando: se calcula que si la tendencia actual continúa, en 2050 el 45% de la población mundial sufrirá sobrepeso alcanzando la cifra de los 4.000 millones de personas (Bodirsky et al., 2020). Diferentes estudios muestran cómo la incidencia de la obesidad y el sobrepeso aumenta en poblaciones con una situación socioeconómica precaria donde la falta de recursos lleva a dietas más calóricas y menos nutritivas (Drewnowski, 2009; Mullie et al., 2010). Un ejemplo de esta realidad es Barcelona, donde 65,2% de los hombres con renta muy baja sufren esta enfermedad, así como el 70,2% de las mujeres sin estudios (Bartoll et al., 2018). Este coste es personal pero también colectivo, puesto que se calcula que en el estado español el coste directo de tratar el sobrepeso asciende a 1.950 millones de euros anuales (Hernáez et al., 2018).

Esta interrelación entre los impactos socioeconómicos, ambientales y en la salud que provoca el sistema alimentario global muestra la necesidad de una transformación integral hacia una alimentación sostenible, es decir, producir, transformar, distribuir, adquirir y consumir alimentos de forma que beneficie a las personas, al planeta y a los territorios; y, a su vez, asegurando que las generaciones futuras puedan alimentarse de esta manera (Moragues-Faus, 2021).

Esta definición de alimentación sostenible se traduce en 9 dimensiones. El primer elemento es garantizar el derecho a una alimentación sostenible y, por tanto, comienza por entender quién y por qué no puede acceder a alimentos suficientes y adecuados para llevar una vida saludable y digna. Este artículo aborda el estado de la cuestión en relación a la garantía del derecho a la alimentación en España y aporta un análisis sobre los retos y posibilidades para hacer posible una alimentación sostenible para todas las personas.

2. El derecho a la alimentación: Estado de la cuestión y medición en España

Según Olivier de Schutter (ex-relator de las Naciones Unidas para el Derecho a la Alimentación) el derecho a la alimentación consiste en tener acceso, de manera regular, permanente y libre, sea directamente, sea mediante compra por dinero, a una alimentación cuantitativa y cualitativa adecuada y suficiente, que corresponda a las tradiciones culturales de la población a la que pertenece el consumidor y garantice una vida psíquica y física, individual y colectiva, libre de angustias, satisfactoria y digna. Hay una serie de elementos clave en la realización del derecho a la alimentación, concretamente, el alimento debe estar disponible, y ser accesible física y económicamente, a la vez que sea adecuado en términos de satisfacer las necesidades de dieta y ser culturalmente aceptable; así como que estas condiciones se sostengan en el tiempo (OHCHR, 2010).

El derecho a la alimentación adecuada está recogido en la legislación internacional como un derecho humano, dentro del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC). Tal y como establece la Observación general 12, artículo 11 del PIDESC, el derecho a la alimentación adecuada está inseparablemente vinculado a la dignidad inherente de la persona humana y es indispensable para el disfrute de otros derechos humanos consagrados en la Carta Internacional de los Derechos Humanos. Este pacto es un tratado vinculante para los estados firmantes, entre los que se encuentra España, obligados a                                                                              respetar, proteger y realizar los derechos del pacto. Sin embargo, hay una falta de traducción al marco jurídico español tal y como señala el Observatorio del Derecho a la Alimentación en España (ODA-E y ODA-ALC, 2020). Es más, este compromiso también estrechamente vinculado al Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) 2: Poner fin al hambre, lograr la seguridad alimentaria y la mejora de la nutrición, y promover la agricultura sostenible.

Un elemento clave es cómo medimos la garantía del derecho a la alimentación y también el cumplimento del ODS2. Para ello, la Organización de Naciones unidas para la Alimentación y la Agricultura propone medir los niveles de inseguridad alimentaria en la población, utilizando la escala de experiencia de inseguridad alimentaria (FIES por sus siglas en inglés). La inseguridad alimentaria se define como la falta de acceso regular a suficientes alimentos inocuos y nutritivos para un crecimiento y desarrollo normales y para llevar una vida activa y saludable (FAO,2021) y este instrumento permite una medición que determine la gravedad de la inseguridad alimentaria en función de las respuestas directas de la población. Esta escala incluye desde la preocupación por no tener suficientes alimentos, a comprometer la calidad de los mismos por falta de recursos y finalmente reducir la cantidad de alimentos y experimentar hambre (FAO, 2021). Esta medición la utilizan organismos internacionales y cada vez más agencias públicas para entender el estado de la inseguridad alimentaria de su población.

A nivel global, existía una tendencia clara a la baja en relación a la incidencia de la inseguridad alimentaria, tanto en términos absolutos como relativos, hasta mediados de la última década, cuando esta reducción se detuvo y empezó a aumentar ligeramente. En 2020 se calcula que 768 millones de personas sufrieron hambre, 118 millones más que en 2019 (FAO et al., 2021).

Estas estadísticas se realizan también en países de rentas medias y altas, pero con muestras limitadas, como es el caso de España donde también existe una sobrerrepresentación de clases altas en la muestra encuestada. Por ejemplo, en el caso de Canadá los datos de la FAO muestran que el país tiene un 5% de población afectada por inseguridad alimentaria mientras que las estadísticas nacionales usando la misma escala muestras un nivel del 12,5% (Tarasuk y Mitchell, 2020). En España, estos niveles no se miden de forma rutinaria por agencias púbicas como el Instituto Nacional de Estadística, por tanto, la información sobre los niveles de inseguridad alimentaria se basa en otras mediciones y experiencias que sólo nos permiten una aproximación parcial a la problemática (ver Moragues-Faus et al. 2022 para un análisis más detallado).

En este sentido, cabe destacar los estudios que utilizan la FIES. En primer lugar, la medición reciente de la incidencia de la inseguridad alimentaria en España, antes y durante la COVID-19, mediante una encuesta representativa a hogares que muestra que el 13,3% de la población tiene dificultades para acceder a una alimentación suficiente en calidad y/o calidad para disfrutar de un desarrollo normal y una vida digna (Moragues-Faus y Magañá-González, 2022). En otros niveles territoriales, como es el caso del País Vasco, también se ha utilizado esta escala, que han incorporado esta medida a sus estadísticas rutinarias o la medición puntual realizada en Barcelona, donde contrasta que, en 2016, el 8,6% de la población sufría esta condición, pero con enormes diferencias por barrios, donde por ejemplo en Ciutat Vella el 23,1% de la población no tiene acceso a una alimentación adecuada (Bartoll et al., 2018).

Es por tanto necesario incluir estas mediciones en estadísticas nacionales rutinarias que nos permitan monitorear el estado de la inseguridad alimentaria en España, mostrando grados de vulnerabilidad en diferentes grupos poblacionales y territorios. Estas mediciones nos ayudarían a diseñar medias efectivas, así como a entender el impacto de programas y acciones concretas. Lo que no se mide no se gestiona, y se mantiene invisibilizado en la agenda pública y política. Sin embargo, no solo es importante conocer las experiencias vinculadas a la inseguridad alimentaria sino también replantearnos qué medimos y por tanto cuáles son las necesidades de las personas, cómo se cubren y en última estancia, qué mundo deseamos. Por ejemplo, ¿un niño o niña debería poder tener una tarta de cumpleaños? ¿y una familia poder invitar un número determinado de veces al año a familiares o amigos a casa y ofrecer algo de comer? Estas son preguntas que nos emplazan a mirar no solo a nuestras necesidades biológicas, también a la alimentación como un hecho social y cultural central en nuestro bienestar psicológico y emocional.

3. Garantizar el derecho a la alimentación sostenible: un enfoque sistémico, territorial y centrado en las personas

En este contexto, es esencial garantizar no solo el derecho a una alimentación adecuada sino a una alimentación sostenible, que sea buena para las personas, el planeta y los territorios; y permita a las generaciones futuras alimentarse a su vez de forma sostenible. Para realizar esta transformación es necesario adoptar un enfoque sistémico, poniendo a las personas y sus derechos en el centro, así como reconociendo el carácter único de cada territorio. En primer lugar, un enfoque sistémico implica reconocer que el sistema alimentario está formado, por un lado, por actividades diversas de preproducción, producción, transformación, distribución, transporte, consumo, venta y gestión del desperdicio; y, por otro, involucra a varios sectores y competencias, como la salud, economía, medio ambiente, servicios sociales, planeamiento, agricultura, ganadería y pesca, consumo, mercados, etc. Es más, estas actividades y sectores se relacionan a través de diferentes territorios y niveles administrativos.

El enfoque sistémico nos ayuda a reconocer las relaciones e interdependencias entre diferentes eslabones de la cadena alimentaria, diferentes sectores, actores y escalas administrativas. Reconocer estas interdependencias es necesario para afrontar de manera efectiva las transformaciones del sistema alimentario, identificar conflictos, y cómo diferentes aspectos se ven afectados cuando aplicamos políticas y programas concretos (Haddad et al., 2016; Fanzo et al., 2020). Por ejemplo, la necesidad de transitar hacia formas de producción ecológicas y agroecológicas requiere de la remuneración justa de las personas productoras de estos alimentos ante la externalización de costes sociales y de salud actual ligados a la producción convencional, y requerirá de cambios en múltiples sectores, desde las empresas de agroquímicos a la cantidad de recursos que los hogares destinan a la alimentación, afectando por tanto a salarios en términos generales pero también otros gastos como el coste de la vivienda.

¿Cómo navegamos un sistema tan complejo? Empezamos por las personas, poniéndolas en el centro en la hora de entender los retos a los cuales nos enfrentamos y coproducir soluciones efectivas y empoderadoras. Poner a las personas en el centro significa reconocer el derecho a la alimentación sostenible como un derecho humano y garantizarlo como elemento necesario para vivir una vida sana, libre de angustia, satisfactoria y digna (Anderson, 2008). Poner a las personas en el centro nos permite reconocerlas como agentes de cambio, con capacidad de transformación y entender la diversidad de situaciones, necesidades y demandas que existen en nuestro sistema. Por ejemplo, las necesidades de una familia monomarental en el centro de una ciudad con un trabajo precario y poco tiempo disponible será muy diferente a las necesidades de una persona mayor sola en una zona rural.

Finalmente, es necesario realizar análisis situados en el territorio, puesto que cada lugar tiene un contexto ecológico, cultural, social, económico y político particular, el cual confiere una serie de recursos y oportunidades, pero también limitaciones y retos (Sonnino et al., 2016). Por ejemplo, algunas ciudades del área metropolitana no disponen de suelo agrícola y, por tanto, la producción de proximidad depende de otros territorios. Sin embargo, tienen una gran capacidad de incrementar la demanda de producto de proximidad, agroecológico y ecológico en sus numerosos comedores colectivos, pero también mercados y tiendas. Otros lugares tienen puertos de pesca desde donde promover la protección de flotas locales y artes de pesca más sostenibles. Hay municipios que tienen infraestructuras clave para el sistema alimentario metropolitano o incluso nacional como mercados de abastos de alcance internacional, mientras otras pueden experimentar con proyectos a pequeña escala donde involucrar directamente a las vecinas. Reconocer esta diversidad territorial y buscar sinergias sobre la misma es esencial para desarrollar políticas y acciones efectivas que garanticen el derecho a la alimentación sostenible.

4. Retos y posibilidades

A pesar de la necesidad y la importancia de garantizar el derecho a una alimentación sostenible nos enfrentamos a una serie de retos:

En primer lugar, es necesario un cambio discursivo alrededor de qué significa la inseguridad alimentaria, o como se expresa muchas veces, la pobreza alimentaria. Ésta no es simplemente un problema logístico de acceso a calorías, sino que está vinculada a procesos estructurales que generan desigualdad económica y en términos de salud, así como vulnerabilización social. Adoptar este enfoque sistémico, territorial y centrado en las personas a la hora de entender la diversidad de causas y consecuencias de la inseguridad alimentaria es esencial. Estos enfoques nos permiten además comprender la experiencia vivida de la inseguridad alimentaria y evitar la individualización de la misma, ya que existen discursos que culpan a las actitudes individuales de las personas por esta situación en vez de entender cómo diferentes procesos económicos, sociales, políticos y ecológicos son los causantes de la falta de acceso a una alimentación sostenible por parte de toda la población (Moragues-Faus, 2017).

En segundo reto está vinculado a la necesidad de establecer mediciones rutinarias para conocer este fenómeno, que nos permitan diseñar intervenciones efectivas. En este sentido, tal y como abogan diversas entidades y organizaciones, es importante incluir la FIES como herramienta validada internacionalmente en estadísticas nacionales que nos permitan retratar el problema y vincularlo con otros datos socioeconómicos y de salud, así como entender su diversidad territorial. Sin embargo, no es solo importante realizar estos estudios cuantitativos, también recabar diferentes tipos de datos cualitativos que nos ayuden a comprender las causas e implicaciones de la inseguridad alimentaria desde las perspectivas de diferentes grupos afectados, y contribuyan al codiseño de transiciones justas y dignas.

En tercer lugar, es importante transformar las iniciativas existentes, desde un enfoque de alimentación basado en el reparto de calorías a un enfoque de derecho a una alimentación sostenible, donde ponga la dignidad de las personas y su bienestar en el centro, conectado a la sostenibilidad del planeta y la prosperidad de nuestros territorios. Para ello es importante replantearse dónde invertimos nuestros recursos, si en compra de productos ultra procesados para bancos de alimentos o en iniciativas comunitarias agroecológicas. Este reto incluye la democratización de la alimentación sostenible que en muchas ocasiones se considera solo accesible a rentas altas. Sin embargo, todas las personas merecemos una alimentación digna que nos asegura una vida saludable y un planeta vivible para nosotras y las generaciones futuras. Por tanto, es importante que este derecho cale en la sociedad y su demanda se transversalice.

Por último, un elemento clave es qué hacemos en el mientras tanto. Es decir, tenemos una visión clara de dónde queremos ir, hacia una alimentación sostenible, pero cada día existe la demanda de personas que necesitan apoyo, en muchas ocasiones en forma de comida. Por tanto, un reto esencial es cómo construimos esta transición desde la situación actual de inseguridad alimentaria y red de ayuda existente hacia la garantía de la alimentación sostenible para todas las personas.

No todo son retos, también existen muchos aprendizajes y posibilidades para construir esta transición necesaria. Por un lado, se están creando alianzas entre diferentes entidades y espacios que contribuyen a un cambio discursivo alrededor del derecho a la alimentación. Ejemplos claros incluyen el trabajo del Observatorio del Derecho a la Alimentación en España que cada vez aglutina a más organizaciones, entidades y universidades para avanzar hacia la garantía de este derecho. De forma similar, el Observatorio de la Garantía del Derecho a la Alimentación en Madrid ha creado una petición y construido alianzas para incluir la medición de inseguridad alimentaria en las estadísticas nacionales. Por último, la Red de Ciudades por la Agroecología está creando espacios donde repensar la ayuda alimentaria y fomentar la garantía del derecho a la alimentación desde una perspectiva agroecológica que une sostenibilidad y salud. En relación al cambio discusivo, hay también muchas experiencias en otros países donde cabe destacar los esfuerzos por elevar las voces de las personas afectadas por la inseguridad alimentaria. Un ejemplo pionero es el proyecto de Food Power en Reino Unido y su programa de personas expertas por experiencia, que comparte la experiencia en primera persona de adolescentes viviendo en pobreza alimentaria y las acompaña para que sean agentes de cambio en su comunidad, así como en el impulso de programas y políticas efectivas.

Por otro lado, existen iniciativas concretas que ya están aplicando un enfoque de derechos y sostenibilidad en su trabajo, por ejemplo, mediante la cooperación de diferentes agentes como grupos vecinales, organizaciones comunitarias y personas productoras; o la gestión directa de estos espacios por personas experimentando vulneración alimentaria (ver casos concretos como Alterbanc o La botiga del Prat de Llobregat).

La Administración también juega un rol clave y puede, por ejemplo, incluir la garantía del derecho a la alimentación en sus leyes como hizo Belo Horizonte y desplegar programas para cumplirlas, desde comedores populares asequibles a mercados directos de productores/as a precios justos para ellas y las personas consumidoras. Otras iniciativas en este sentido incluyen el ofrecer, por ejemplo, la oferta de comidas escolares gratuitas todo el año con criterios de sostenibilidad. El inicio de la pandemia mostró muchas de las posibilidades e innovaciones que pueden llevarse a cabo y, por ejemplo, ha llevado a plantear la importancia de incorporar criterios como los de compra pública sostenible a la ayuda alimentaria o el uso de diferentes tipos de infraestructura como escuelas o bibliotecas como espacios colectivos de alimentación. Es importante apoyar y profundizar en estas iniciativas que abordan la crisis ecosocial y dignifican a las personas desde intervenciones sistémicas y transformadoras.

5. Conclusiones

Este artículo presenta el estado de la cuestión en relación a la inseguridad alimentaria y el derecho a la alimentación en España. Para ello muestra los datos dispersos e intermitentes que tenemos en relación a esta problemática, que apuntan que más de 6 millones de personas en España viven en esta situación. La falta de una medición rutinaria por parte de organismos públicos no nos permite conocer quiénes, por qué y dónde están las personas que no tienen garantizado el acceso a alimentos suficientes en cantidad y calidad para un desarrollo normal y disfrute de una vida digna.

Tal y como explica este artículo, para atajar esta situación es necesario adoptar un enfoque sistémico, territorializado y centrado en las personas; que nos permita no solo llenar estómagos sino garantizar el derecho a una alimentación sostenible, que sea buena para las personas, el planeta y los territorios; y permita a las generaciones futuras alimentarse a su vez de forma sostenible.

Existen una serie de retos a la hora de realizar este cambio relacionados con la necesidad de cambiar discursos e ideas preconcebidas, incrementar nuestro conocimiento sobre esta problemática y diseñar transiciones justas que puedan a su vez paliar las necesidades urgentes de ayuda alimentaria que se producen cada día. A pesar de estas limitaciones se están abriendo nuevas posibilidades y oportunidades de cambio, desde la creación de alianzas con un enfoque de derechos y sostenibilidad a el desarrollo de iniciativas sistémicas y empoderadoras por parte de la sociedad civil y entes públicos. El sistema alimentario puede por tanto ser un vehículo para mejorar el bienestar de la ciudadanía y crear economías y sociedades más ecológicas, prósperas e igualitarias. No podemos conformarnos con únicamente llenar estómagos si no que a través de nuestra alimentación debemos construir el planeta y las sociedades deseamos para nosotras y las generaciones futuras.

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Número 10, 2022

Esteban Sánchez Moreno

Facultad de Trabajo Social, Universidad Complutense de Madrid

La crisis económica que comienza en 2008, conocida como la Gran Recesión, constituyó un eje de inflexión a nivel global. En efecto, la fase de crecimiento previa desembocó en una recesión económica solo comparable, por su gravedad y la de sus efectos, con la Gran Depresión de comienzos del siglo XX. Se trata, por tanto, de un periodo central para comprender las sociedades contemporáneas, siendo sus efectos un elemento fundamental para la comprensión de dichas sociedades en el momento de escribir estas líneas. El presente artículo tiene como objetivo abordar, precisamente, algunas de dichas consecuencias. En concreto, en los párrafos que siguen se abordará el impacto de la Gran Recesión en la salud y en la calidad de vida, con especial referencia a la población residiendo en España. Se trata de dilucidar la medida en la cual el bienestar en nuestro país se vio afectado por el impacto de las crisis. Pero no solo se busca determinar el posible efecto de la crisis en la salud, sino también de comprender los mecanismos a través de los cuales se produce dicha relación. Y para ello, la hipótesis que se defenderá es que el impacto negativo de la recesión de 2008 en España solo puede comprenderse adecuadamente en el marco de la organización social de las desigualdades y el impacto de la crisis en nuestros esquemas de estratificación social.

1. La salud va por barrios

Se ha hecho ya popular esta frase: “El código postal es más importante para predecir tu salud que el código genético”. En un principio, esta afirmación puede parecer exagerada. Y de hecho lo es o, cuanto menos, se trata de una sobreactuación premeditada para poner sobre la mesa el debate en torno a la influencia de los procesos sociales en la salud y la enfermedad de las personas. Porque lo cierto es que la pobreza mata. Y en este caso no estamos ante una exageración. No solo porque existen contextos geopolíticos y sociales en los cuales la pobreza es pobreza entendida absoluta, causa de muerte prematura de forma evidente (por ejemplo, en muchos países del conteniente africano); no solo porque en determinadas sociedades la pobreza está inexorablemente ligada a una violencia estructural que es causa de muerte (piénsese en ciudades Latinoamericanas como San Salvador, Ciudad Juárez o los sectores de favelas en Río de Janeiro). En nuestro entorno más cercano, en las sociedades del bienestar, también la pobreza está vinculada a una mayor tasa de mortalidad. Esta es la conclusión de la investigación que en 2017 publicó la célebre revista The Lancet, que analizó los determinantes de la muerte prematura en un estudio multicohorte con 1,7 millones de personas. Los resultados mostraron que un estatus socioeconómico bajo estaba asociado con una reducción de 2,1 años en la esperanza de vida entre los 40 y los 85 años. Este resultado se obtuvo con una muestra procedente de siete países diferentes; ninguno de ellos era africano, ni latinoamericano, la lista no incluye La India, o países asolados por la guerra. Eran el Reino Unido, Francia, Suiza, Portugal, Italia, Estados Unidos y Australia.

La salud no se distribuye de manera aleatoria, las enfermedades no responden únicamente al azar, ni siquiera exclusivamente al azar genético. De hecho, existe una ingente evidencia empírica que pone de manifiesto que existe una conexión directa entre desigualdades sociales y desigualdades en salud, un gradiente que sugiere que la estratificación en nuestras sociedades incluye una estratificación socioeconómica de la salud y una desigual prevalencia (e incidencia) de las enfermedades en función de factores como los ingresos, el nivel educativo, el estatus de empleo o el capital social.

2. Estratificación social, salud y Gran Recesión en España

La crisis de 2008 tuvo una dimensión global, pero lo cierto es que sus efectos fueron tanto cuantitativa como cualitativamente específicos en los diferentes países que la sufrieron. En el caso de España, uno de dichos efectos consistió en una reconfiguración de la estratificación social, en la consolidación de un modelo de desigualdad basado en la exclusión social. Esta consolidación implica tanto un incremento de las desigualdades (y una cierta polarización de la población en términos socioeconómicos) como una redefinición del riesgo socioeconómico, que se ha convertido en una realidad transversal en nuestra sociedad. Lo cierto es que el incremento de las desigualdades socioeconómicas en España durante la Gran Recesión está sobradamente documentado (véase el Informe Foessa de 2014). No es este el momento de analizar este proceso ni sus causas (la profunda segmentación de nuestro mercado de trabajo, la elección de políticas de austeridad para abordar las consecuencias macroeconómicas de la crisis, un mercado de vivienda afectado por un gran riesgo financiero, etc.).

Lo importante para los objetivos de este artículo consiste en vincular este incremento de las desigualdades sociales en España durante la crisis, por un lado, y la evidencia en torno a la existencia de un gradiente social en la salud y la enfermedad, por otro. La Gran Recesión afectó de manera importante en la salud de la población europea, y España no es una excepción a un proceso que supuso un riesgo claro para la población en un amplio número de indicadores de salud y calidad de vida. La evidencia empírica al respecto es clara: la crisis de 2008 tuvo un impacto negativo en la salud de la población española.

Para comprender los procesos que explican dicho impacto es preciso mirar en diversas direcciones. En primer lugar, una crisis como la que nos ocupa genera necesariamente una situación de incertidumbre y vulnerabilidad que puede poner en riesgo el bienestar psicológico y la salud mental de la población. Más aún cuando la profundidad y gravedad de la crisis viene acompañada de un desarrollo temporal especialmente dilatado, como ocurrió en el caso español. En segundo lugar, la crisis llevó a un número creciente al deterioro de su situación económica, situando a millones de personas, incluidos menores, por debajo del umbral de la pobreza. Los ajustes familiares necesarios para afrontar la pobreza cobran diversas formas, siendo una de las más importantes un ajuste del presupuesto del hogar que puede implicar decisiones potencialmente negativas para la salud: reducción del presupuesto en alimentación, en medicinas y en cuidados de la salud, en hábitos saludables, en mantenimiento de las condiciones de habitabilidad del hogar (calefacción, suministros), etc. En tercer lugar, la situación de estrés psicosocial generada típicamente en los periodos de recesión económica se asocia con conductas de afrontamiento que suponen un riesgo para la salud, como por ejemplo el consumo de tabaco, drogas y alcohol. En cuarto lugar, las políticas utilizadas para afrontar los efectos macroeconómicos de la Gran Recesión se basaron por entero el concepto de austeridad, dando lugar a un retroceso sobresaliente en las políticas de bienestar y protección social. En España estos recortes no solo afectaron a la cobertura sanitaria y al copago en medicinas, sino también a las políticas de dependencia, familiares, por citar tan solo dos de ellas. Este retroceso del Estado de Bienestar constituye igualmente una causa potencial del deterioro de la salud de las personas.

Como puede apreciarse, todos estos elementos giran en torno –en mayor o en menor medida– al crecimiento de las desigualdades sociales. Dicho de otra forma, tenemos sobre la mesa un puzle con tres elementos: sabemos que existen un gradiente socioeconómico en la distribución social de la salud y las enfermedades; sabemos además que las desigualdades socioeconómicas aumentaron en España de manera profunda y sostenida desde 2008 y que solo muy recientemente esta progresión se ha revertido; sabemos que la Gran Recesión tuvo un impacto negativo sobre la salud de la población, en términos generales. En este puzle, todas las piezas encajan, siempre y cuando seamos capaces de establecer un vínculo que implique una conexión entre crisis y salud a través de las desigualdades sociales.

Esta hipótesis articula el estudio, recientemente publicado bajo el título Gran Recesión, desigualdades sociales y salud en España, editado por la Fundación FOESSA. Este estudio abordó la conexión entre crisis y salud situando en el centro de esta conexión las desigualdades socioeconómicas. Para ello, dichas desigualdades se definieron a dos niveles. En primer lugar, se incorporó un indicador de desigualdad económica “clásico”, los ingresos y, en concreto, la distribución de la población en quintiles según sus ingresos. Se trata de una forma ampliamente utilizada de medir la desigualdad, ya que refleja la forma en la cual un individuo (o un hogar) se diferencia con respecto a otro individuo (u otro hogar) en cuanto al presupuesto disponible.

En segundo lugar, se incorporaron indicadores de desigualdades a nivel agregado, es decir, no interindividuales, sino desigualdades sociales en sentido estricto. Nos referimos aquí a la medida en la cual las sociedades son más o menos igualitarias, más o menos desigualitarias. Por ejemplo, ¿cuál es el porcentaje de la población que se encuentra en situación de exclusión social? ¿Y cuál es el porcentaje en situación de pobreza? ¿Cuál es la tasa poblacional de desempleo de larga duración? La hipótesis que subyace es que el desempleo, o la pobreza, o la exclusión, no solo tienen un efecto sobre la persona en situación de desempleo, de pobreza o de exclusión, sino que también tienen un efecto especialmente relevante sobre todas las personas en dicha situación y sobre toda la población en general. En el estudio citado se consideró a la población según su comunidad autónoma de residencia, y se realizaron análisis que incluían indicadores agregados para cada comunidad. En concreto, las variables utilizadas fueron los porcentajes de la población de las comunidades autónomas en situación de privación material, pobreza y baja intensidad laboral (es decir, tres dimensiones de la exclusión social) y la tasa de desempleo de larga duración. Además, para asegurar la validez de los resultados, se introdujeron dos variables de control, el PIB per cápita y el gasto sanitario (como porcentaje de PIB de cada comunidad autónoma).

Es importante recordar que nuestra hipótesis establece que el impacto de la Gran Recesión en la salud podría comprenderse, parcialmente, a través de la desigualdad socioeconómica. Por ello, para contrastar dicha hipótesis era vital contar con datos longitudinales, es decir, con medidas repetidas en el tiempo. Afortunadamente, la Encuesta de Calidad de Vida del Instituto Nacional de Estadística proporciona dichos datos, en oleadas de cuatro años. Se eligió aquella que medía los años 2008, 2009, 2010 y 2011, para poder analizar adecuadamente el papel de la desigualdad en una medida de salud general durante los primeros años de la recesión.

Pues bien, nuestros resultados mostraron que el quintil de ingresos en el cual se encuentran los individuos tiene un efecto en la evolución de la salud durante la crisis, en el sentido esperado: a menos ingresos mayor es el deterioro de la salud. Pero, además, y tal vez más importante, los resultados mostraron que la distribución social de la desigualdad también tuvo un impacto en la salud, de manera que las poblaciones con mayores porcentajes de población en situación de privación material y que viven en un hogar con baja intensidad laboral. Más aún, la tasa de desempleo de larga duración también mostró un efecto negativo en la salud de la población.

3. Así pues, la salud va por barrios

Lo explicábamos recientemente en la entrevista: “La salud va por barrios”.

Estos resultados no debieran ser sorprendentes. Richard Wilkinson y su equipo de investigación han mostrado reiteradamente que las sociedades más desigualitarias son –comparadas con sociedades más igualitarias– peores para el bienestar de su población en un amplio rango de indicadores: mortalidad, salud, incidencia de enfermedades, felicidad, violencia, comisión de delitos. Se trata de una hipótesis y de una línea de investigación que se muestra especialmente relevante para explicar los efectos perversos de los procesos macrosociales en el bienestar de las sociedades.

En nuestro caso, los resultados descritos y los argumentos esgrimidos apuntan a una realidad preocupante: la sociedad española contemporánea (y, con probabilidad razonable, las sociedades europeas en general) ha experimentado cambios tan profundos que el bienestar y el acceso al mismo se ha visto también modificado. Siendo más precisos, podríamos señalar que en España la crisis de 2008 supuso la consolidación de un nuevo modelo de desigualdad –basado en procesos de exclusión– que ha problematizado, deteriorado, el bienestar de una proporción creciente de su población. Los resultados anteriormente expuestos son evidentes: cada vez más, la salud va por barrios. Y más aún: seguramente cada vez son más los barrios donde la salud comienza a ser un problema social. El deterioro de las condiciones de vida de las clases medias –diseccionado recientemente en un estudio realizado para la OCDE bajo el revelador título Bajo presión: la clase social exprimida– coincide con el incremento del protagonismo de los procesos descritos.

Es un deterioro que en España se asocia claramente a un mercado de trabajo cada vez más segmentado, cada vez más flexible, cada vez menos caracterizado por la estabilidad biográfica y cada vez más afectado por la precariedad. En la investigación Gran Recesión, desigualdades sociales y salud en España, analizando datos de las ediciones de 2006 y 2012 de la Encuesta Nacional de Salud, se comprobó que la relación de los diferentes estatus de empleo (empleo estable, temporal, desempleo, desempleo de larga duración, trabajo autónomo y jubilación) prácticamente se invirtió después de la crisis de 2008. Así, por ejemplo, en 2006 las dos situaciones que en mayor medida se relacionaban con un deterioro de la salud mental eran el desempleo y la jubilación; además, tener un trabajo temporal se relacionaba con peor salud mental y se empresario o autónomo no tenía un impacto significativo. Pues bien, en 2012 esta última relación se invierte (son los autónomos los que muestran mala salud mental) y la asociación con el deterioro psicológico ser reduce de manera sobresaliente en el caso de las personas jubiladas. Este último grupo, de hecho, se convirtió en uno de los ejes familiares para afrontar el deterioro en indicadores como los ingresos, o la baja intensidad y participación laboral. Si se permite la exageración, se trata del mundo al revés: nuestros/as pensionistas como soporte económico de la población activa.

4. Actuamos o enfermamos: los retos para la acción social

Como puede apreciarse, la Gran Recesión no puede definirse únicamente como una coyuntura de deterioro de la economía, sino más bien como la consolidación de una transición hacia una fase productiva asociada a un sistema de estratificación social basado en el concepto de exclusión. Este modelo ha problematizado de manera sobresaliente, especialmente en España, la comprensión del bienestar, hasta el punto de que las clases medias aparecen como protagonistas de un deterioro socioeconómico que puede describirse como un incremento de las desigualdades en los ingresos y una profunda segmentación del mercado de trabajo que resulta en un incremento de la precariedad y una ampliación de las ocupaciones afectadas por dicha precarización.

Es innegable que una década después de que estallara la crisis la coyuntura económica ha mejorado, lo que ha tenido un efecto positivo en las tasas de desempleo y en los presupuestos de los hogares. Pero es igualmente innegable que esta recuperación tiene un semblante muy diferente al del periodo de crecimiento económico previo a la crisis. El modelo ha cambiado, la exclusión social, la ampliación de las desigualdades y la problematización del mercado de trabajo son procesos característicos de nuestra sociedad. En conclusión, es razonable pensar que también persisten los riesgos relacionados con la salud descritos en este artículo. Este es, tal vez, uno de los retos de futuro para la sociedad española, un reto que consiste en diseñar acciones que redunden en una mejora de la salud y de la calidad de vida de nuestra población. En el diseño de estas acciones es absolutamente indispensable incorporar una dimensión colectiva. Si, tal y como hemos visto, procesos agregados están en el origen del deterioro de la salud, también es posible incidir en acciones que mejoren la calidad de vida. La dimensión comunitaria es vital en este punto, como también lo es una acción transformadora que contribuya a reducir las desigualdades sociales y que permita cimentar la mejora del bienestar de nuestra sociedad en criterios de justicia social.

5. Bibliografía

OCDE (2019) Under Pressure: The Squeezed Middle Class. París: OECD Publishing. https://doi.org/10.1787/689afed1-en

Sánchez Moreno, Esteban; de la Fuente Roldán, Iria-Noa; y Gallardo Peralta, Lorena (2019). Gran Recesión, desigualdades sociales y salud en España. Madrid: Fundación FOESSA.

Stringhini, S., Carmeli, S., Jokela, M., Avendaño, M., Muennig, P., Guida, F., Kivimäki, M. (2017). Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. The Lancet, 389, 1229-1237.

Wilkinson, R. G. y Pickett, K. E. (2018). Igualdad. Cómo las sociedades más igualitarias mejoran el bienestar colectivo. Madrid: Capitán Swing.

Número 2, 2019