Agustina Crespo Valencia

Trabajadora Social sanitaria en Centros de Salud Mental de Puente Vallecas. Hospital Universitario Infanta Leonor–Hospital Virgen de la Torre. Madrid.

Vocal de la Junta de Gobierno y Presidenta de la Comisión de Trabajo Social Sanitario del Colegio Oficial de Trabajo Social de Madrid. Colegiada 957.

Introducción

La aparición en nuestras vidas del virus del SARS-CoV-2 ha generado una emergencia sanitaria con consecuencias en todas las dimensiones holísticas de la vida de las personas que ha hecho tambalear nuestras rutinas personales, los modos y maneras de vivir, los valores personales, las costumbres y ritos culturales y espirituales, las condiciones del medio ambiente… dando lugar a una crisis global.

Esta situación ha puesto sobre la mesa la identidad que tenemos como persona que necesita cuidarse, que la cuiden y poder cuidar de otros, donde la comunidad se postula como agente cuidador y las instituciones necesitan de reinventarse para cumplir su objetivo de protección y garantía de derechos de la ciudadanía.

La emergencia sanitaria creó un nuevo escenario en nuestras vidas, nunca antes vivido. En un primer momento se paralizó toda la actividad educativa, administrativa, económica, etc.

Se tomaron medidas políticas en salud pública y socio-económicas para evitar el contagio y la propagación del virus. Se instauró el confinamiento domiciliario, la distancia física, el cierre de empresas no esenciales.

Estas medidas conllevaron la (re)organización y (re)construcción de la vida de las personas, familias, comunidades, entidades e instituciones públicas y privadas.

La imprevisibilidad de la situación ha generado una incertidumbre en la sociedad, provocando efectos sanitarios, sociales y económicos dando lugar a un sufrimiento psíquico y una fractura emocional con importantes efectos en la salud mental donde las poblaciones con vulnerabilidad social han sido especialmente más afectadas.

La necesidad de abordar, lo que en pocas semanas se identificó como una pandemia, hace resurgir recomendaciones sobre la intervención en situación de emergencia sanitaria y social a nivel macro de instituciones internacionales y nacionales que apostaban por reorganizar la atención sanitaria, la salud mental y el apoyo psicosocial, como forma de prevención, atención y promoción, para mitigar los efectos de la misma y prevenir el riesgo de enfermar física y mentalmente.

Las tragedias personales y familiares, perdidas/duelos inesperados, repercusiones en salud física (con posibles secuelas aún por determinar), dificultades para cubrir cuidados, mantener el confinamiento y aislamiento social, cambios en las relaciones convivenciales familiares y sociales, la sobrecarga de cuidadores de menores y mayores dependientes (en especial en las mujeres), problemáticas para poder cubrir las necesidades sociales, laborales, habitacionales, educativas, relacionales y espirituales han sido elementos que han afectado en mayor o menor medida a la salud mental de toda la ciudadanía.

Por la magnitud de la población afectada y por el sufrimiento colectivo se podría calificar como trauma colectivo, donde la aparición de problemáticas de salud mental va a estar mediatizadas por determinantes sociales, por la capacidad de resiliencia personal y familiar, por la disponibilidad de las redes de apoyo y recursos de protección social que puedan estar disponibles y accesibles.

1.- Escenario de la pandemia

Una vez instaurada la normativa del estado de alarma, como medida política ante la crisis sanitaria, empiezan a dictarse normas que afectaban a los derechos y al desempeño diario de la ciudadanía tanto en lo sanitario como en lo social.

El impacto de la pandemia ha puesto sobre la mesa, de nuevo, las desigualdades en salud que tienen que ver con los contextos socioeconómicos y políticos donde se vive (políticas económicas, mercado de trabajo y estado de bienestar) y de determinantes como: condiciones del empleo y el trabajo, el trabajo doméstico y de los cuidados, situación económica de las personas, vivienda y entorno residencial; entre los que pueden presentar desigualdades según la clase social, el género, la edad y el territorio donde se viva)[1]; todas estas circunstancias han creado una mayor o menor prevalencia e incidencia en la demanda de atención a la salud mental, con más efectos en la población que ya presentaba situaciones de riesgo y/o vulnerabilidad social.

A nivel social aparecen nuevas situaciones vitales que afectan a grupos de población más vulnerable:

• Género: mujeres solas, trabajadoras de los cuidados, víctimas de violencia de género y trata.
• Mayores e infancia.
• Personas con diversidad funcional o enfermedad mental,
• Inmigrantes con irregularidad administrativa, asentamientos temporeros, menores no acompañados.
• Bajo nivel de rentas, situación laboral precaria.
• Minorías étnicas[2]

Colectivos más afectados:

• Niños con situaciones de vulnerabilidad social y emocional.
• Población con multipatologías crónicas tanto físicas como mentales.
• Población con dificultades de adaptación a la nueva situación.
• Profesionales del ámbito de la salud[3].

La multitud de realidades vividas han tenido mayor incidencia en las siguientes áreas:

• Físicas: secuelas por el covid-19 y/o por el agravamiento de las enfermedades padecidas con anterioridad, por los cambios en rutinas diarias (obesidad, falta de movilidad física…).
• Emocionales: causadas en primera persona por el covid-19, por los fallecimientos inesperados de familiares y allegados que han afectado a los modos y maneras de vivir, el distanciamiento físico en las relaciones interpersonales tanto familiares como de allegados, el impacto personal y social por las noticias a nivel mundial y posibles descompensaciones de enfermedades mentales padecidas con anterioridad.
• Económicas: disminución de ingresos económicos por la paralización del desempeño laboral tanto de trabajos legales como de economía sumergida, paralización de la búsqueda de empleo, cambios en los modos y las formas de tramitación de gestiones administrativas con dificultades por la brecha digital de la población y lentitud de las instituciones para dar respuesta a las mismas, despidos laborales, gestión de los ERTE,… circunstancias que incidieron de forma directa en la sostenibilidad de las necesidades básicas de las personas afectadas y en especial de los grupos de población con vulnerabilidad o riesgo social para afrontar necesidades de alimentación, suministros de las viviendas, hipotecas… donde tampoco fue posible el apoyo de la red familiar extensa y allegados por encontrarse en la misma situación.
• Residenciales: problemas de acceso a una vivienda, de pagos habitacionales (alquiler, hipotecas), espacios físicos con hacinamiento que afecta a la seguridad personal frente a la propagación del virus, viviendas con falta de suministros básicos (impagos), acceso a la educación por falta de medios telemáticos disponibles en las viviendas.
• Educativas: accesibilidad a las nuevas formas de acceso a la educación, con mayor afectación a las familias con carencia de medios y herramientas digitales y de conectividad para el acceso a redes.

El malestar psíquico en las diferentes situaciones de emergencia sanitaria o social puede ocasionar un aumento de demandas de tratamiento en salud mental, pero no todo el malestar y el estrés de la vida cotidiana genera un sufrimiento emocional que requiere de ser tratado ni de dar una respuesta sanitaria desde la salud mental sino de tener una visión psicosocial para llevar a cabo abordajes comunitarios desde instituciones de primera línea de atención, que permitan intervenir desde equipos multiprofesionales e intersectoriales (donde el trabajo social será fundamental), con premura ante situaciones de necesidades sociales a la población con situaciones de vulnerabilidad y/o riesgo social, para lo que se necesitan mejoras en políticas sociales.

Las situaciones creadas por la pandemia han visibilizado las debilidades y la fragilidad de los contextos sociales y familiares para dar respuesta a las necesidades, requiriendo de apoyo de los sistemas de protección social (sanidad, ss.ss, educación, empleo…), que también han tenido dificultades de accesibilidad, atención y respuesta a las necesidades de la ciudadanía, dando lugar a una mayor polaridad social, haciendo visible y necesario políticas que aborden las desigualdades sociales en salud.

Los barrios de Madrid capital con mayor incidencia de casos de Covid-19: Puente Vallecas, Carabanchel, Latina y Ciudad Lineal y entre los municipios: Fuenlabrada, Móstoles, Getafe y Leganés[4], donde también existen zonas de mayor vulnerabilidad social.

2.- Red de salud mental en Comunidad de Madrid

Las instituciones nacionales e internacionales vienen desde el inicio de la emergencia sanitaria, señalando la previsión de un aumento de consultas en salud mental por la afectación emocional, la situación y las repercusiones a futuro de la situación sociosanitaria y económica, con sospecha de aumento de consumo de sustancias, riesgo autolítico, violencia de género y descompensaciones en población con tratamiento de salud mental previos que van a necesitar de intervenciones desde un prisma biopsicosocial enfocado a la recuperación.

La atención a la salud mental en la Comunidad de Madrid está planificada y organizada a través de la Oficina Regional de Salud Mental y Adicciones de la Consejería de Sanidad, que dispone de centros de salud mental dependientes de los distintos servicios de psiquiatría de cada gerencia hospitalaria y se trabaja de forma colaborativa y en corresponsabilidad con la Red de Rehabilitación dependiente de la Consejería de Políticas Sociales, Familia, Igualdad y Natalidad.

Ambas consejerías asumen las recomendaciones a nivel macro del Comité Permanente Interinstitucional para llevar a cabo una asistencia humanitaria con acciones centradas en salud pública, salud mental y apoyo psicosocial que permita formalizar estrategias de prevención para salvar vidas y minimizar efectos.

Teniendo en cuenta la diversidad de la gestión de la organización de la atención a la salud mental en los distintos centros de salud mental, la diferencia en la incidencia y la frecuentación asistencial y así como los determinantes sociales y contextuales de los distritos o barrios de Madrid, existió la necesidad de dar una respuesta equitativa y eficaz centradas en las necesidades de la población dentro de su marco territorial de referencia, continuando y potenciando aún más, un modelo de trabajo en red, colaborativo entre ambas consejerías enfocado en el seguimiento de los pacientes y familias para el apoyo a necesidades de carácter biopsicosocial y la recuperación.

Desde ese prisma, la Oficina Regional de Coordinación de las Salud Mental y Adicciones establece líneas de acción y desarrollo operativo:

1. Medidas de carácter organizativo teniendo presente la seguridad de los profesionales y de la ciudadanía dentro de un contexto de crisis priorizando la atención a las personas con trastornos mentales graves, la detección de situaciones de riesgo de suicidio, potenciar la atención psicológica a personas afectadas por covid-19 y favorecer y promover mecanismos de autoayuda y apoyo mutuo respetando la distancia social, a través de redes sociales, asociaciones de usuarios, familias y otros miembros de la comunidad.
2. Actuaciones de promoción y prevención de la salud mental y atención a población vulnerables: grupos de riesgo (TMG, población general y profesionales). Garantizar el seguimiento y la seguridad en los centros de salud mental de la red y en los programas de específicos de ESACAM, PAIPSE…[5]

En los centros de salud mental de la Comunidad de Madrid se dio prioridad a tres grupos de población para facilitar la organización de la atención:

• personas/familias que ya estaban en intervención en los centros de salud mental en especial a pacientes con Trastornos Mentales Graves y Crónicos.
• nuevas demandas derivadas de Atención Primaria de Salud con sintomatología de alto riesgo (intentos autolíticos, brotes psicóticos, alteración conductual de riesgo, depresiones) especialmente en: población infanto-juvenil, personas con secuelas psicopatológicas del Covid-19 y/o con consecuencias de la situación socioeconómicas de la pandemia.
• Otro colectivo que ha requerido especial atención ha sido la población en situación de sinhogarismo con enfermedades mentales graves al no poder seguir viviendo en la calle por la situación de salud pública que ha generado el covid-19 y no disponer a nivel regional de recursos adaptados para este tipo de población.

El colectivo de trabajadores/as sociales de los centros de salud mental, han organizado un sistema de comunicación en red para poder intercambiar noticias, recursos, normativas, programas de tipo social, procedimientos digitales… para poder estar informados en tiempo real y poder ofrecer a la ciudadanía un servicio de mayor calidad y eficiencia.

3.- Demandas de intervención social en los centros de salud mental

Los profesionales del Trabajo Social tenemos un compromiso ético recogido en nuestro código deontológico, donde nos marca nuestros principios y nuestras funciones para con la ciudadanía.

En el ámbito de la salud mental, los/as trabajadores/as sociales sanitarias somos los/as referentes para la evaluación y el diagnóstico de la situación de las personas que están en tratamiento en el centro y necesitan de un abordaje psicosocial y social, formamos parte del equipo multiprofesional e interdisciplinar de los centros de salud mental en la Comunidad de Madrid, desde donde se trabaja con un modelo de atención comunitaria y gestión de casos.

Los profesionales del trabajo social, en este ámbito, somos el nexo con los distintos sistemas de protección social y tenemos competencias para llevar a cabo la operatividad de la coordinación y colaboración entre los distintos sistemas, las entidades sociales del Tercer Sector y las redes comunitarias de apoyo que pudieran estar implicadas en el proceso de tratamiento de las personas con problemas de salud mental.

Áreas de necesidades evaluadas desde el trabajo social en el ámbito de la salud mental son los problemas psicosociales y ambientales generados que necesitan intervención por tener con el grupo primario de apoyo, el ambiente social, lo relativo a la enseñanza, nivel de formación y ocupación, problemas laborales, de vivienda, económicos, de acceso a servicios de asistencia sanitaria, relacionados con la situación legal (civil/penal), entre otros[6] y que pueden generar diferentes niveles minusvalía, discapacidad o dependencia. Centrando, siempre la atención en la génesis sociocultural, en sus potencialidades personales y vivenciales, su capacidad de resiliencia y de apoyo familiar y social; como elementos fundamentales para establecer los apoyos y acompañamiento social, recursos sociocomunitarios y económicos a los que se pueda tener acceso.

Con el inicio de la pandemia, nos enfrentamos al reto de (re)organizar y (re)construir nuestra forma de intervención para mantener los cuidados y el acompañamiento social a pesar de las dificultades de la distancia física, la accesibilidad, la disponibilidad de la conectividad y la brecha digital de las propias instituciones y de la ciudadanía. Otra área de intervención ha sido la potencialización colaboración, coordinación y la cooperación entre todos los recursos de la red de salud planificar y modular canales de supervisión de pacientes y familias sin duplicar esfuerzos.

Centramos la intervención en tres grupos para facilitar los procedimientos de apoyo, acompañamiento social e intervención social desde el trabajo social sanitario en el ámbito de la salud mental:

1. Personas afectadas por trastornos mentales graves y crónicos previamente atendidos en el centro de salud mental en los Programas de Continuidad de Cuidados y Rehabilitación Social, desde donde se trabaja la intervención centrada en la persona, siendo fundamental trabajar el vínculo con el paciente para poder establecer una relación que permita una intervención para mejorar su vida diaria.

Se ha trabajado desde la consulta telefónica y/o presencial, con aumento en la frecuencia de contactos telefónicos para supervisar necesidades y organizar posibilidades de apoyo; haciendo especial hincapié en el perfil de personas con vulnerabilidad social: vivan solas y/o contagiados por virus, con convivientes mayores dependientes, con menos capacidad para los autocuidados y limitaciones económicas; con el objetivo de poder detectar situaciones de riesgo social y posibles descompensaciones de su enfermedad.

La intervención ha estado enfocada a trabajar con los pacientes el mantenimiento y promoción de rutinas y hábitos saludables, (aseo, alimentación, sueño, ocio, ejercicio físico..), disponibilidad de alimentos y suministros de la vivienda, medicación, mantenimiento de su red de apoyo,  soporte en la gestión administrativa y derivación  a otros recursos sociocomunitarios, se ha potenciado a pesar de las dificultades la coordinación sociosanitaria (correo electrónico, video llamadas, reuniones por algún sistema operativo digital, instituciones sin actividad).

La dificultad de accesibilidad a los pacientes ha generado un cambio en la forma de atender a los recursos de la red de salud mental, tanto diurnos como residenciales, pero también ha permitido poner en funcionamiento otros sistemas de atención telefónico/digital para poder mantener los contactos, los cuidados y hacer una acción de prevención y promoción sobre los temas de seguridad personal y familiar por la situación del covid-19.

2. Personas con nuevas demandas de tratamiento:

Personas con estrés y traumas con afectación emocional y sufrimiento psíquico, en ocasiones con indicadores de riesgo importante en salud mental debido a la situación  social y económica generada por la pandemia que necesitan de intervención social, por el desconocimiento y las dificultades de accesibilidad a los sistemas de protección social (SS.SS. SEPE, INSS, Dependencia,….) y necesidad  orientación e información sobre de derechos de la ciudadanía y búsqueda de recursos comunitarios de la redes de apoyo del Tercer Sector y  las  creadas por iniciativa vecinal y comunitaria, donde ha destacado Somos Tribu.

3. Población infanto-juvenil:

Colectivo especialmente afectado por la pandemia y la crisis económica y social. Han aparecido un aumento de trastornos disfuncionales por las situaciones vividas en sus familias que han generados situaciones de alto riesgo y necesidades de intervención desde diferentes áreas de su vida: alimentación, vivienda (hacinamiento, falta de enseres), educación, socialización; con necesidades de intervención desde salud mental que a pesar de la puesta en marcha de servicios y aumento de plantillas por parte de la Comunidad de Madrid, no han sido suficientes_.

En los tres perfiles de población se ha visto aumentada la demanda en atención en salud mental desde el trabajo social, con un aumento porcentual importante, (pendiente de medición). Se han realizado intervenciones presenciales y telefónicas más allá de la agenda programada. Ha sido un trabajo en ocasiones, adelantándose a las demandas para intentar supervisar, acompañar y gestionar recursos que pudieran necesitar los pacientes y familiares para prever y disminuir descompensaciones, paliar necesidades básicas y realizar gestiones por carecer la ciudadanía de medios telemáticos y conocimiento digital adecuado para llevarlas a cabo. Haciendo especial hincapié en el respeto los principios de autonomía e independencia del paciente.

También se han llevado a cabo evaluaciones e intervenciones sociales para facilitar la accesibilidad y la equidad de trato con los diferentes sistemas de protección social (Atención Social Primaria, Atención Primaria de Salud, Educación, Justicia).

Hay otro perfil de personas atendidas en el centro de salud mental, con menos incidencia y que diferencio de los perfiles anteriores por la situación estratégica que tienen en esta pandemia, serían los profesionales de diferentes categorías sanitarias y no sanitarias que realizan su trabajo en el sistema sanitario que en menor proporción han necesitado apoyo para trámites y gestiones de tipo social por parte de los/as trabajadores/as sociales de los CSM.

4.-  Consideraciones finales

Los/as profesionales del trabajo sociales del ámbito de la salud mental siempre trabajamos desde situaciones de doble crisis la sanitaria y la social.

Para seguir avanzando en el trabajo social sanitario en el ámbito de la salud mental debemos tener presente que hay determinantes sociales que afectan directamente a los procesos de salud versus salud mental, necesitamos dar respuestas rápidas a las necesidades articulando diferentes elementos:

• Gestión coordinada y colaborativa centrada en la persona entre sanidad y el resto de los sistemas de protección social, incluyendo a las entidades y organizaciones de carácter comunitario, con especial insistencia en la gestión de casos que presenten mayor situación de vulnerabilidad social que permita la recuperación en todos los ámbitos de la vida.
• Establecer protocolos de riesgo social en pacientes con problemas de salud mental que permita hacer un abordaje más integral, efectivo y equitativo a las necesidades de la población en momentos de emergencia.
• Definir tipologías de diagnósticos sociales sanitarios en salud mental supondría un avance en el diagnóstico epidemiológico, fundamental para el registro de casos, gestión de los mismos y para la investigación social en salud mental.
• Mejorar la praxis profesional mediante formación sobre temas relacionados con la mejora de las competencias profesionales del trabajo social.
• Aumento de ratios profesionales del trabajo social sanitarios en los CSM para poder ofrecer un acompañamiento y una intervención social más integral e integradora tanto a nivel familiar, social o comunitario.
• Políticas transversales entre los sistemas de protección social que tengan como objetivo principal proteger y cuidar a la ciudadanía.

Todos los procesos de salud mental necesitan de la presencia y voz de las personas y familias afectadas. El objetivo de todos, profesionales y ciudadanía afectada, es la recuperación con acciones que respeten la humanización en el trato y el respeto a los derechos humanos.

Bibliografía

Asociación Española de Trabajo Social y Salud (2017). Cartera de Servicios de trabajo social sanitario

Código Deontológico de Trabajo Social. Consejo General de Trabajo Social. 2012

Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España (2021). Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades en salud en España (internet).

Documento equidad en salud y covid-19. Editado por el Ministerio de Sanidad. 2020.

Fernández Ruíz, Sergio. Sánchez Bayle, Marciano. Sánchez Fernández, Carlos. Salud, pandemia y sistema sanitario. Ed: Foca. 2021

Howe, David (1997). La teoría del vínculo afectivo para la práctica del trabajo social. Ed: Paidos Trabajo Social 3.

Munárriz Ferrandis, Mikel (2020). Sobre salud mental, covid-19 y normalidad. Revista de la AEN, v. 40, nº 37.

Plan de Respuesta Asistencial Prioritaria en Salud Mental en la postcrisis por COVID19. Línea 3 de acción de la Guía de Actuaciones en Psiquiatría, Salud Mental y Apoyo Psicosocial en la pandemia por COVID19. Oficina Regional de Coordinación de la Salud Mental y Adicciones. Consejería de Sanidad. Mayo de 2020.

Redes comunitarias en la crisis de Covid-19.  https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/ImplementacionLocal/Redes_comunitarias_en_la_crisis_de_COVID-19.pdf  (30/04/2020)

https://covid19liburuzuria.eus/media/LibroBlancoCOVID19.pdf

https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/sanidad/epid/informe_epidemiologico_semanal_covid.pdf

http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM050142.pdf

DSM  IV-TR. Breviario Criterios diagnósticos. Ed: Masson

Boletín 47, invierno de 2021. Asociación Madrileña de Salud Mental- Asociación Española Neuropsiquiatría. (AMSM-AEN).

[1] Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades en salud en España (internet).2012.

[2] Redes comunitarias en la crisis de Covid-19.  https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Estrategia/docs/ImplementacionLocal/Redes_comunitarias_en_la_crisis_de_COVID-19.pdf  (30/04/2020)

[3] https://covid19liburuzuria.eus/media/LibroBlancoCOVID19.pdf

[4] https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/sanidad/epid/informe_epidemiologico_semanal_covid.pdf

[5] http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM050142.pdf

[6] DSM  IV-TR. Breviario. Criterios Diagnósticos. ED: Masson

Número 8, 2021

Manuel Desviat

Psiquiatra, Consultor temporal de la Organización Panamericana de Salud/OMS; presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría; miembro de la Comisión Nacional de la especialidad.

Necesitamos cuidarnos y protegernos de manera colectiva. Más aún cuando la pandemia se encuentra inserta en otras dos grandes crisis que se cruzan: la crisis social y la emergencia ecológica. El apoyo mutuo, a través de iniciativas institucionales y/o comunitarias, tiene la oportunidad de ser la salvaguarda de las situaciones de desigualdad que se magnifican durante las crisis. Yayo Herrero (1)

A pocos meses del inicio de la pandemia del COVID-19 pudo verse que era un acontecimiento, una totalidad social, que iba más allá del cuidado sanitario, atravesando toda la sociedad, una sindemia que no se puede achacar a un azar imprevisible de la naturaleza, sino que está ocasionado por el hombre, por el modo civilizatorio en que vivimos. Un acontecimiento que ha mostrado la incapacidad del modelo hegemónico mundial de salud y de prestaciones sociales para hacer frente a una catástrofe que pone en peligro a toda la humanidad, por muy previsible que fuera. Un modelo ignorante, pretendidamente o no, de los conocimientos acumulados sobre acción comunitaria y salud pública, que desde las últimas décadas del siglo pasado viene traspasando la responsabilidad sanitaria pública a la empresa privada, convirtiendo la salud en un negocio. En función del beneficio, la salud privada privilegia las camas hospitalarias rentables — no las de alto coste tecnológico, las UCI, tan necesarias en casos como la pandemia de la covid-19 y elude o minimiza la atención primaria de salud, eliminando en cualquier caso su principal fundamento: la atención comunitaria, la atención de cercanía, de familia, de barrio, de casa. Solo así podemos entender como el esfuerzo sanitario se centró en los hospitales, vaciando en España la atención primaria (llevando parte de su personal a cubrir la dotación de hospitales de campaña) y cerrando los centros de atención social, cuando más necesarios eran. Lo que supuso el abandono de personas discapacitadas o desvalidas para la vida cotidiana durante el confinamiento, solo mínimamente paliado gracias a la pronta reacción de redes vecinales de apoyo, despensas solidarias y acompañamientos comunitarios. Acciones vecinales que surgieron en todo el mundo, llevando alimento, compañía, calor. Habrá que repetir que una vez más una catástrofe ha puesto de manifiesto como lo común, la solidaridad ciudadana de los más pobres, es capaz de organizarse y llegar allí donde las instituciones públicas han hecho dejación de sus funciones. Una ayuda movilizadora, desde las propias fortalezas, no asistencialista, demostrando, en un buen hacer comunitario, que la distancia de seguridad y el confinamiento no puede ser incompatible con la ayuda a nuestros vecinos más necesitados o hacerles saber que estamos allí para cuando la necesiten.

Hay una opinión generalizada entre los epidemiólogos y salubristas, denunciando que se hizo una epidemiologia simplista, ocupada tan solo en el contaje de casos y muertos, sin el análisis de las causas, situaciones, ámbitos del contagio y grupos poblacionales más afectados. Y, sobre todo, sin tener en cuenta cuáles son los determinantes que están favoreciendo la transmisión comunitaria de la Covid, ni localizar a los grupos vulnerables preexistentes al virus, los que se han producido durante la pandemia y sus causas. Las consecuencias pronto se reflejaron en el mayor contagio y mortalidad en residencias de ancianos, de antaño denunciadas por sus condiciones deficitarias, y en las barriadas más pobres.

Lo que nos lleva a la consideración de los determinantes sociales y la vulnerabilización, es decir, no solo a los grupos vulnerables, sino a las causas que los provocan, como elementos fundamentales de otra manera de entender la salud, frente al modelo hegemónico hoy preventivista de enfoque individual basado en el estilo de vida. “Sea responsable, viva saludablemente”, ignorando las condiciones insalubres de vida de una gran parte de la población. En la salud mental, el Programa de Acción en Salud Mental (mhGAP)[1] de la Organización Mundial de la Salud para hacer frente a la tremenda desigualdad, a las grandes brechas existentes en la atención a la salud mental entre países pobres y ricos y entre clases sociales en las naciones de renta alta, hace hincapié en la ausencia de recursos y cómo estos se concentran, en hospitales psiquiátricos y no en atención comunitaria, concluyendo que muchas de estas barreras están determinadas por la pobreza de pensamiento innovador en salud pública entre los expertos en salud mental (psiquiatras in primis)(2). Una concentración de recursos que se mantiene en los países que han desarrollado procesos de reforma psiquiátrica, pues aún cerrados buena parte de los hospitales psiquiátricos, los fondos van mayoritariamente a los hospitales generales, unidades de psiquiatría y consultas hospitalarias, y en menor medida a los centros ambulatorios de salud mental y aún menos a programas y dispositivos sociosanitarios en la comunidad. Además de un disparatado gasto farmacéutico de escaso o nulo control. Un gasto farmacéutico que forma parte de las barreras que nos vamos a encontrar en el desarrollo de una salud mental comunitaria.

Esa pobreza del modelo de intervención a la que se refieren las conclusiones de mhGap, es la que ha puesto de manifiesto la pandemia, desnudando la carencia teórica, clínico asistencial y de estrategias epidemiológicas de alarma y prevención de la sanidad hegemónica, unas carencias que han llegado a colapsar al sistema de salud y poner en peligro la economía (la acumulación financiera en la que descansa todo su ideario); lo que viene a plantear no ya qué sistema político-económico es el que puede permitir una sanidad más universal y eficiente, sino hasta qué punto aún dentro del modelo neoliberal, del sistema productivo actual, debería ser posible un modelo sociosanitario que pudiera garantizar una mayor protección, en general y específicamente en tiempos de catástrofes, un mayor equilibrio entre la protección de las fuerzas de trabajo y la extracción de beneficios, si se quiere su supervivencia sin grandes turbulencias.

De estas barreras es de lo que voy a tratar a continuación en un rápido esbozo, así como de los abecés de un modelo alternativo de salud mental colectiva, que bien pudiera impulsarse a la luz del precipicio que nos muestra la pandemia de la covid-19, por muy a contracorriente de la ideología financiera dominante que esté en estos momentos. Para ello, primero voy a señalar las principales barreras que nos vamos a encontrar 1) la reducción biológica y la medicalización; 2) la falsificación de las necesidades; y 3) la insuficiencia del discurso biopsicosocial.

1.- La reducción biológica y la medicalización indefinida

Un síntoma, un diagnóstico, un fármaco. Desde las últimas décadas del siglo pasado se puede resumir la enjundia de la asistencia psiquiátrica con estas tres palabras. A las que podríamos añadir un consejo o un adiestramiento conductual, cuando se cuenta, subalternamente, con la psicología. Según se cerraban hospitales psiquiátricos y se creaban redes de atención en la comunidad en los países más avanzados de la Reforma Psiquiátrica, crecía el peso de la psiquiatría biológica aupada por el desarrollo de las neurociencias y, sobre todo, por la prepotencia de la empresa farmacéutica que se fue adueñando de la investigación, la docencia y la clínica, con el apoyo de las autoridades sanitarias, en un universo técnico-científico donde enflaquecían las humanidades y las ciencias sociales, donde predomina el qué hacer y no el porqué de las cosas. El síntoma convertido en signo sustituye a la psicopatología, el protocolo a la escucha. La falla orgánica a la biografía. El delirio, pasa a ser solo ruido. La depresión, un traspié con la serotonina. Los psicofármacos, la bala de plata, pronta solución sin enredar en el conflicto singular, el medio y la sociedad en la que se vive. Quedan fuera los determinantes sociales y la producción de subjetividad. Solo cuerpo, una cartografía de órganos y fluidos, pero sin la implicación emocional que la medicina de la antigüedad les atribuía. La seducción de las imágenes de las regiones del cerebro fuertemente coloreadas electromagnéticamente[2], las inmensas posibilidades abiertas por la biología molecular y la compulsión por los datos, nublan los avances de la psicoterapia y la acción comunitaria, retrotrayéndonos al secular dilema cartesiano, cuerpo-mente, que debería ser hoy irrelevante, pues difícilmente se puede concebir el cuerpo sin la mente, ni entender la mente sin el cuerpo. Y, por otra parte, desconociendo que esos avances científicos no se han visto prácticamente reflejados aún en el campo de la salud mental, donde la psiquiatría biológica se reduce poco más que a la farmacología y el datismo de sus “evidencias”[3]. Más el avance tecnológico-empresarial avanza, en cuanto que la evidencia científica la establece el Poder, su colonización de la salud como mercancía, mientras la episteme reformista, anclada en la acción comunitaria y en la necesidad de una conceptualización psicopatológica, plural, dinámica, en continuo desarrollo, se va perdiendo acosada por la presión de una sociedad medicalizada que busca en las consultas de la salud mental soluciones prêt-à-porter y la falta de recursos en los dispositivos comunitarios de salud mental y en sus necesarios partenaires de la atención primaria.

En la pandemia de la Covid hemos visto pronto este efecto de psicologización del malestar, del miedo y el dolor por las pérdidas y la incertidumbre. Por mucho que se sabe que el estrés, la ansiedad, el insomnio, el desánimo son, la inmensa mayoría de las veces, emociones normales en situaciones anormales, se está propagando la idea de que estamos a las puertas o hemos entrado ya de lleno, en otra pandemia, la de la salud mental. Una vez más, algunos voceros de la psicología y la psiquiatría están convirtiendo reacciones normales en síntomas, patologizando el malestar. Será esta promoción irresponsable, esta creación de falsas enfermedades, lo que sí nos puede llevar a una pandemia de la salud mental, como acertadamente denuncia Lucy Johnston, pues bajo el imperativo de “tenemos que hablar de la salud mental” se fomenta cada vez más que todas las formas de sufrimiento sean vistas como problemas de salud mental, pues para esta autora este aserto ha penetrado de manera tan profunda en las mentes de los profesionales, los medios de comunicación y el público general que ni siquiera entienden que esto pueda ser problemático o sujeto a crítica(3)

2.- Comunidad y demanda: la falsificación de las necesidades

La comunidad y sus demandas están atravesadas por un imaginario lleno de prejuicios respecto a la “enfermedad mental”, lo que facilita que las necesidades que vehiculan como demandas, no se correspondan con las necesidades reales de la población, sino con los intereses de la clase dirigente. He ahí una de las razones por las que buena parte de la ciudadanía se deja llevar por programas electorales que propician la privatización sanitaria y la bajada de los impuestos que solo favorecen a las clases de renta alta.

La comunidad, mitificada en los primeros años de la reforma psiquiátrica, al convertirla en un sujeto social integrador, no es, cuando nos referimos al territorio o área de referencia de los cuidados de la salud, la que definía Ferdinand Tönnies como una comunidad de intereses, al contrario, encierra una realidad compleja, plural, diversa, que hay que resituar en el trabajo comunitario, creando vínculos con grupos y actores sociales, franqueando sus barreras, sus brechas y límites.

Hay que ganarla para que entienda y defienda una salud comunitaria, colectiva, propia. Sin exclusiones ni asistencialismos. El asistencialismo, uno de los principales riesgos en la atención psiquiátrica y de servicios sociales, heredero de la filantropía evangelizadora y de la beneficencia se convierte en un paliativo de situaciones de carencia y marginación, cubriendo la ausencia, o pervirtiendo, las obligaciones los servicios públicos. Sustituyendo el derecho de todo ciudadano a unas prestaciones públicas por una dádiva graciable. Para Paulo Freire el asistencialismo “es una forma de acción que roba al hombre condiciones para el logro de una de las necesidades fundamentales de su alma, la responsabilidad”(4).

En los términos de la relación terapéutica, Leonel Dazza de Mendonça, un psicólogo brasileño introductor del Acompañamiento Terapéutico en España, redacta un Manifiesto anti-asistencialista[4], donde se entiende por asistencialismo todas aquellas actitudes, intervenciones, acciones, formas de encuadrar y llevar a cabo determinadas actividades en las que los profesionales tienden a cuidar a los usuarios “incluso en detrimento de sus necesidades fundamentales de desarrollo personal (autonomía, auto estima, sentirse útil, que aporta algo”)… “Donde los usuarios quedan relegados a ocupar el lugar del sujeto pasivo y demandante, o sea el lugar del déficit y la dependencia”(5).

El caso es que la comunidad, o, mejor dicho, la ciudadanía, no se ha visto en España y en la mayoría de los países, involucrada en la planificación, gestión y desarrollo de los procesos terapéuticos en salud mental, por mucho que el termino adjetive el modelo, y esto le haya hecho muy vulnerable. Las comunidades no han asumido el modelo comunitario como algo esencial, al igual que hicieron con la vivienda digna o el trabajo, lo que ha facilitado su derribo o deterioro por conveniencias del poder político. Superar esta barrera es uno de los principales desafíos de la salud mental colectiva.

3.- De la insuficiencia de lo biopsicosocial

Por último, está la técnica, la necesidad de una nueva caja de herramientas, conceptuales y prácticas. La salud mental comunitaria no puede ser entendida por el simple hecho de pasar consulta fuera del hospital ni lo biopsicosocial por si solo o la recuperación “normalizante” bastan para sustentar el modelo. La urgencia desinstitucionalizadora impuso unas prioridades, pero ahora las prioridades son otras. La asistencia no puede gravitar entre la farmacología, el consejo y protocolos psicoeducacionales. Se precisa una clínica de la escucha y una formación de los profesionales que la haga posible. Una terapia, siempre negociada, contractual con el paciente, donde el diagnóstico no pase de ser una pieza administrativa, que no cierre la escucha. Una clínica que rompa con una práctica trabada entre la normalización y la disciplina. Lo que no supone una descalificación del conocimiento biomédico y conductual, sino una re-significación que vaya más allá de la hegemonía hospitalocentrista y organicista e incorpore no solo una visión plural del conocimiento psiquiátrico psicológico, sino también los saberes del propio sujeto enfermo y de la existencia de síntomas inusuales que no implican vivencias patologizadas. El trabajo comunitario coloca la necesidad de ampliar la caja de herramientas conceptuales e instrumentales y desarrollar nuevas estratégicas político-sanitarias. La atención va más allá de asistir al sujeto que se acerca a la consulta, la responsabilidad es el cuidado de la salud mental de la población que tengamos asignada. La atención es colaborar en la mudanza de sus instituciones para que puedan hacer frente a los factores que predisponen a la morbilidad. La tarea es ayudarles a descubrir sus propias fortalezas y habilidades, sus defensas frente a vulnerabilidades y contagios de todo tipo.

El reto: una clínica otra, la clínica (trato) participada.

Planteaba en Cohabitar la diferencia. Salud mental en lo común(6) que si hay un asunto a resolver, si queremos ir más allá de una mera reforma de la estructura de los servicios y de algunos avances relevantes pero puntuales en la práctica asistencial, es la cuestión de la acción terapéutica, de la clínica. Poderosos movimientos de usuarios, la cuestionan. Buena parte de los profesionales de la rehabilitación psicosocial plantean que no es cosa de ellos. La psiquiatría hegemónica la niega en su reduccionismo biológico al prescindir de la subjetividad, de la semiología y de la psicopatología. Al igual que hace el cognitivismo más duro. Autores del movimiento de la lucha antimanicomial y activistas de la salud mental plantean que todo es clínica, o que todo es política, pues ahora lo que hay que tratar es una sociedad enferma, donde predomina la alienación en todos los órdenes de la vida. Sin dudar de la alienación social como predisponente a la alienación patológica, estoy con la Princesa Inca cuando dice: “La locura es dolorosa, que nadie lo olvide”(7), o en todo caso, digamos que, en muchos momentos y persona, puede serlo. Negarlo, idealizar la locura, es ignorar el sufrimiento que conlleva, y por tanto su cuidado profesional y profano.

Y de eso se trata. Ese es el reto de la Salud Mental Colectiva, por muy a contracorriente que se situé en tiempos adversos. Un modelo de salud mental comunitaria que parte de la re-lectura del proceso de salud-enfermedad, que enmarca su praxis en la Salud Pública como salud colectiva fundamentada en los determinantes sociales, en los modos de vida y la producción de subjetividad frente a la corriente dominante hoy basada en el preventivismo del el estilo de vida y la consiguiente responsabilidad individual. Y que en su formulación conceptual-clínica parte de la subjetividad crítica (enfoque psicopatológico desarrollado por Fernando Colina y Laura Martin)(8), de una clínica ampliada (siguiendo a Campos y Rosana Onocko)(9) y de una clínica que llamo participada consistente en la incorporación del sufridor psíquico en todo el proceso terapéutico. Una clínica (trato) de la escucha y el diálogo horizontal, negociadora siempre en la prescripción de la terapia o el fármaco; un trato cómplice, no pastoral ni de maestro, donde el saber profesional se nutre dialógicamente de la psicopatología y de la experticia en primera persona; un trato donde la curación no lo es a cualquier precio y donde lo normal es la diversidad; una clínica que no sea patrimonio de psiquiatras y psicólogos; una clínica de-en-la-calle, de-en-el-mercado-, de-en-la-casa, del acompañamiento donde fuera necesario; un trato de respeto a la diversidad de género, étnica, cultural, donde predomina la prudencia, donde se establezcan límites, no normas, una clínica que trata de la estabilización del sujeto en crisis, lo que no implica necesariamente su normalización. Una clínica que avive la responsabilidad, la libertad de escoger y ser responsable, el desempeño frente a la pasividad, que avive el deseo como síntoma de estar vivo.

En esta clínica participada, siempre abierta a la experiencia y al conocimiento, se busca la reinvención como una construcción de posibilidades en la ayuda al sufridor psíquico o a la comunidad a reconocer sus propias fortalezas. Laura Martín y Fernando Colina, en su manual de psicopatología definen así el trato (la clínica):

Tratar con alguien no es enseñarle nada…Consiste fundamentalmente en no estorbar, asistir a las defensas del sujeto y ayudarle a reconocer las partes de sí mismo que debe calibrar para regular su angustia. Es acompañarle. Ser su cómplice por un tiempo, pues no es más que alguien que está solo y perdido en un mundo que a veces no significa nada y, otras, significa demasiado”(8).

En definitiva, la salud mental colectiva trabaja por la concienciación del sufridor psíquico de sí mismo, no para que asuma su “conciencia de enfermedad”, no para que se haga así mismo paciente enfermo como seña de identidad. Es un modelo asistencial empeñado en la emancipación y la cohabitación más que en la adaptación, en el trabajo en redes psicosociales, en la acción poblacional sin olvidar nunca lo singular; en la continuidad de cuidados individual pero imbricada en el medio social.

¿Qué aporta al cuidado de la pandemia vírica el enfoque comunitario, la salud mental colectiva?

La principal ventaja de la salud mental colectiva es el conocimiento del territorio, al trabajar con la vulnerabilidad y no solo con los síntomas puede apoyarse en las redes comunitarias ya creadas o favorecer la formación de otras ad hoc, puede involucrar a la sociedad facilitando la participación de múltiples sectores, evitando la fragmentación de esfuerzos y estableciendo nuevas alianzas. Si la salud mental comunitaria está implantada en el territorio cuenta con el conocimiento epidemiológico de la zona, sus grupos de riesgo, los barrios más vulnerables al contagio, rutinas, tipos de empleo, puntos de apoyo para la difusión de las medidas protectoras, líderes naturales, resistencias. Puede priorizar los servicios e identificar a quienes más lo necesitan. Puede, en suma, considerar los factores sociales y determinantes de la salud mental y el sufrimiento psíquico, considerando especialmente a los más pobres o desvalidos, los entornos más inseguros. Sabe que la respuesta no puede ser únicamente sanitaria. Qué hay que posibilitar el quédate en casa. Qué el dilema no puede ser: hambre o contagio. Y sabe, algo que las administraciones y las autoridades sanitarias parecen ignorar: que hay que cuidar al profesional. El personal sanitario y los agentes sociales y de salud, tiene que enfrentar el sufrimiento de los otros y el propio estrés y miedo por al contagio suyo y de sus allegados. Las instituciones públicas y la sociedad están obligadas a su cuidado, a la consideración pública de su labor más allá de los aplausos de los balcones o de los políticos en las asambleas y parlamentos. Un reconocimiento que pasa por fortalecer sus medios, por dotar de suficientes recursos sociales y sanitarios a los sistemas públicos de atención, por escuchar sus quejas y sus propuestas.

La pandemia vírica, como otras catástrofes, sobre todo las provocadas por el hombre, señalan, como decía al inicio, la urgencia de un cambio en las políticas sanitarias y sociales, un cambio en la forma de atender el malestar y el sufrimiento psíquico, si no queremos un mañana no ya precario, desigual y tremendamente injusto como es nuestro presente, sino claramente distópico. Hoy se habla mucho de cambio civilizatorio, como en 2008, en pleno desastre financiero, ante un sistema que no nos protege ni social ni sanitariamente y devasta el ecosistema del planeta y su futuro, pero “¿cuánto tardaremos en pasar página y acomodarnos a la supuesta “normalidad” que ha provocado estas catástrofes? ¿Cuántas catástrofes serán necesarias todavía para que reneguemos de un sistema que mira para otro lado mientras la gente muere por falta de medicamentos y vacunas en buena parte del mundo, se hacina o perece en las fronteras de la UE o EEUU, o duerme en las aceras aún en las ciudades de las naciones más ricas?

Bibliografía

1. Herrero Y. Prólogo. En: Padilla, Javier; Gullon P. Epidemocracia. Madrid: Capitán Swing; 2020, pág.24
2. Saraceno B. Sobre la pobreza de la psiquiatría. Barcelona, Herder; 2020; pág.100.
3. Johnstone L.We’re all in This Together. Recuperado de:https://www.madintheuk.com/2020/03/covid-19-resources-were-all-in-this-together/
4. Freire P. La educación como práctica de la libertad. Madrid, Siglo XXI España, 2019; pág. 2.
5. Dazza de Mendonça L. Manifiesto anti-asistencialista.En Chévez Mandelstein, A (Coord.). Acompañamiento terapéutico en España. Madrid: Grupo 5, 2012; pp. 219-23
6. Radio Nicosia. As. JOIA. Princesa Inca (Cristina Martín). El libro de Radio Nicosia: voces que hablan desde la locura. Barcelona: Gedisa, 2005, pág. 87.
7. Desviat M. Cohabitar la diferencia. Salud mental en lo común. 2^aed. Madrid: Síntesis; 2020.
8. Martín, Laura; Colina F. Manual de psicopatología. Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2018; pág. 228
9. Onocko Campos R. Psicoanálise & saúde coletiva. São Paulo: Hucitec; 2013.

[1] El Programa de acción para superar las brechas en salud mental ofrece a los planificadores de salud, a las instancias normativas y a los donantes un conjunto claro y coherente de actividades y programas para ampliar y mejorar la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias https://www.who.int/mental_health/mhgap/es/

[2] El término SPECT es un acrónimo de “Single Photon Emission Computed Tomography” (Tomografía de emisión por fotón único), una técnica compleja que permite obtener imágenes sobre el funcionamiento de diferentes regiones cerebrales.

[3] La lectura común que se hace de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) considera la evidencia como una certeza algo que la aleja de la ciencia que no trabaja con certezas cerradas, quedando siempre abierta a nuevas probabilidades.

[4] Figuran como coautores: Teresa Abad, Sara Lafuente, Gema Ledo, Alicia Molina, Raquel del Olmo, Antonio Perdigón, Blanca Rodado, Marta Rodríguez, Sara Toledano, Raúl Gómez y Miguel Angel Castejón.

Número 8, 2021

Bea Oliveros Fernández

Psicóloga sanitaria. Profesora de la Facultad Padre Ossó (Universidad de Oviedo)

Puedes encontrar a Bea Oliveros en Twitter y Linkedin

1.- Introducción

El 14 de marzo de 2020 marca un hito en la historia contemporánea de España: se decreta un estado de alarma, que supone el inicio de lo que serían muchas y variadas restricciones para la interacción social. Desde el confinamiento domiciliario total del inicio, a las restricciones locales posteriores, a partir de ese día nos vimos abocados a un estilo de vida que confrontaba directamente con nuestro modelo cultural de relación, basado en la presencia, el contacto y el encuentro.

La precipitación a la hora de tomar y desarrollar medidas de aislamiento social; la incertidumbre, fruto del desconocimiento de la situación (que afectaba a todos los ámbitos de la vida económica, política y social); el temor objetivo por una amenaza real, que atentaba contra la supervivencia personal y colectiva, etc. son algunos de los elementos que han configurado la cotidianeidad de la vida social en los últimos meses y que han tenido un fuerte impacto en la salud mental de la población. Tras meses de medidas de carácter restrictivo, la OMS ha definido la fatiga pandémica como aquella afección que genera un conjunto de emociones vinculadas a la desmotivación para seguir las normas y al cansancio de estas.

Sin embargo, el objetivo de este artículo no es tanto incidir en las enfermedades mentales que surgen de mano de la pandemia, sino revisar el impacto que tendría un incremento de los trastornos de salud mental (en adelante TSM) en los hogares más vulnerables. Se pretende repensar las prácticas de acción social, no únicamente como un factor de acompañamiento, sino también como un elemento de prevención y protección.

2.- ¿A qué nos referimos cuando hablamos de salud mental?

Pudiera parecer que la salud mental es un concepto unívoco, sin ambigüedades, ampliamente aceptado e interpretado. Sin embargo, en este momento es fundamental hacer una revisión del concepto de salud mental y de sus implicaciones para la ciudadanía y, sobre todo, para aquellos hogares más vulnerables.

La OMS (2013) define la salud mental como un estado de bienestar en el que la persona desarrolla sus capacidades y es capaz de hacer frente al estrés normal de la vida, de trabajar de forma productiva y de contribuir a su comunidad (p.5). A la vista de esta definición, la salud mental es algo más que la ausencia de enfermedad mental y está formada por diferentes elementos sobre los que se podría reflexionar.

1. Un estado. Esto supone un ajuste a la realidad subjetiva de la persona (en base a su vínculo social y los recursos con los que puede contar a nivel comunitario) y permanencia en el tiempo (de forma que los desequilibrios emocionales, naturales y por tanto adaptativos, no estarían descritos en esta definición).
2. De bienestar. Basado en los principios de equidad, justicia y libertad, podría interpretarse como la capacidad del entorno para generar y distribuir de forma equitativa, los recursos necesarios y suficientes para la satisfacción de las necesidades.
3. La persona puede desarrollar sus capacidades. Lo que supone una riqueza de experiencias lo suficientemente plurales, que permitan a los individuos tener un espacio de desarrollo en el que sentirse acogidos y útiles, al margen del tipo de capacidades que posean.
4. Capacidad para hacer frente al estrés normal. Entramos aquí en la dicotomía normalidad vs. anormalidad y en cómo influye ésta en el diagnóstico de la salud. El estrés considerado normal ha de ser aquel que permite el desarrollo de la vida en circunstancias de cobertura básica de necesidades. En el momento en que existe privación, aislamiento, soledad, falta de acceso a la vivienda o a los recursos sanitarios… ya no se estaría valorando una situación de normalidad. Este criterio diagnóstico merece atención y desarrollo porque puede ser una de las causas que expliquen la mayor presencia de TSM en los hogares más próximos a la exclusión. Y esto es así porque hablamos de hogares sometidos a la presencia de factores estresores de forma continuada en el tiempo, lo que cronifica la situación de vulnerabilidad y también la presencia de TSM.
5. Trabajar de forma productiva. Entendiendo este trabajo productivo como una forma de contribución social desde diferentes ámbitos vitales: económico, laboral, político, relacional, etc., y no únicamente una contribución desde el acceso al empleo.
6. Contribución a la comunidad. Este último elemento es, posiblemente, el más significativo de todos, ya que vincula la salud mental del individuo al ámbito relacional: no podemos hablar de salud mental ajustada, cuando no hay un entorno en el que ajustarla.

Revisada y matizada la definición, se puede plantear que la salud mental se entienda como “el fundamento del bienestar individual y del funcionamiento eficaz de la comunidad” (OMS, 2018). Ambos, individuo y comunidad, se vinculan desde una perspectiva amplia: las personas contribuyen a sus comunidades con sus capacidades de forma productiva, mientras que las comunidades proporcionan los espacios y recursos necesarios para el desarrollo de experiencias de interacción social. Personas enfermas generan comunidades enfermas; comunidades enfermas, enferman a sus miembros.

En este sentido, es interesante repensar la revisión que Carles Ariza hace sobre la manifestación de la salud mental en el ámbito de las relaciones interpersonales y, por tanto, comunitarias. Según este autor, nos encontraríamos con tres diferentes manifestaciones vinculadas a la salud mental:

1. Situaciones de gran sufrimiento o pesar para las personas. Momentos vitales en los que las personas están sometidas a una alta intensidad de estrés y no encuentran en su entorno, los recursos o apoyos necesarios para su gestión. Estaríamos hablando de personas en situación de riesgo psicosocial, que se define como la probabilidad de que un evento traumático exceda un valor específico de daños, en términos sociales y de salud mental (OMS, 2016: p. 2).
2. Situaciones vinculadas con trastornos mentales leves. Patologías mentales iniciales o leves que cursan con sintomatología de baja/media intensidad y que permiten mantener las actividades básicas de la vida diaria con una dificultad baja o media (trastornos leves de ansiedad, trastorno depresivo menor, angustia, etc.).
3. Situaciones vinculadas con trastornos mentales severos. Patologías mentales que, por su gravedad o intensidad, se convierten en enfermedades limitantes y, hasta cierto punto incapacitantes para las personas (trastornos de personalidad, brotes psicóticos, etc.).

La diferenciación que señala este autor es muy relevante si queremos entender de forma amplia el impacto de la salud mental en la vida de las personas y, más concretamente, si queremos proponer alternativas para aquellas poblaciones más afectadas por la pandemia (la económica, la política, la social y la sanitaria).

Sin embargo, también deberíamos poner la mirada sobre un elemento clave: ¿cuántas de las reacciones anormales que presenta la población, son indicadores de patología mental, y cuántas son reacciones normales a una situación anormal? Siguiendo la valoración que la OMS hace sobre esta cuestión, el impacto psicosocial de una pandemia puede incrementar la aparición de TSM en la población en base a su vulnerabilidad. Sin embargo (…), no todas las condiciones mentales que se presenten podrán calificarse como enfermedades; muchas serán reacciones normales ante una situación anormal (OPS/OMS, 2016, p.3).

Visto así, se podría plantear la siguiente cuestión: ¿es el impacto psicológico fruto de la COVID19 una reacción normal a una circunstancia claramente anormal, o realmente hay motivos para creer que se ha producido un incremento generalizado de los TSM?

3.- ¿Qué impacto ha tenido la COVID-19 sobre la salud mental de la población?

Diferentes investigaciones ahondan en el intenso impacto psicológico que ha tenido la COVID19 en la población, generando una sintomatología de intensidad variable. Sandín et al. (2020), por ejemplo, han desarrollado un estudio que sugiere que la pandemia tiene un efecto pernicioso sobre el bienestar emocional de las personas, con un posible impacto sobre los niveles de ansiedad, estrés postraumático, preocupación patológica, y problemas de sueño (p. 16). Pero estas consecuencias sobre la salud mental parecen no haber sido equivalentes en todo tipo de hogares. Así, según algunos autores, los hogares más próximos al espacio de la exclusión han sido más afectados también en el ámbito de la salud mental. Así lo muestran Parrado y León quienes concluyen que son las poblaciones con menos ingresos y mayor densidad de población en la vivienda, quienes han sido más afectadas por la pandemia desde un punto de vista psicológico (2020, p.13). El Observatorio de la Realidad Social de Cáritas señala que el empeoramiento de la salud mental en los hogares a los que Cáritas presta algún tipo de atención se manifiesta vinculado a diferentes experiencias vitales: inseguridad hacia el futuro, dificultad para gestionar la ausencia de ingresos, agotamiento por la pandemia, deterioro de las redes de apoyo social, etc. (2021, p.28).

No es una sorpresa constatar la incidencia que estas dificultades tienen sobre la salud mental en los hogares más vulnerables. Ya sabíamos que existe una correlación positiva entre los procesos de exclusión social y la aparición de problemáticas de salud mental: los problemas de salud mental son mayores en los hogares que se encuentran en situaciones más intensas de exclusión. Así lo constatan Flores y Ubrich (2014), quienes aseguran, que entre las víctimas de la pobreza y las privaciones es mayor la prevalencia de trastornos mentales o depresión. Esta mayor prevalencia puede explicarse por la acumulación de causas de trastornos mentales entre los pobres, así como por la transición de los enfermos mentales a la pobreza (p. 82). Es decir, son los hogares más vulnerables los que tienen unas tasas más altas de afectación en el ámbito de la salud mental. Haciendo una revisión de los datos obtenidos por el VII y el VIII Informe FOESSA vemos que, mientras que en 2013 la brecha entre los hogares excluidos y los integrados que presentaban un trastorno de salud mental era de 8,7 puntos porcentuales (17,4% hogares excluidos- 8,7% hogares integrados), en 2018 la brecha entre hogares en exclusión y hogares en integración con presencia de TSM se amplía hasta los 9,4 puntos porcentuales (17% hogares excluidos- 7,6% hogares integrados). No deja de ser significativo que esta brecha se haya incrementado de un año en situación de crisis económica (2013), a un año en situación de bonanza económica (2018), cuando lo natural sería que las dificultades mentales se incrementaran en la adversidad y se redujeran en la bonanza.

Gráfico I: Evolución de la presencia de TSM en los hogares

Fuente: Elaboración propia a partir de datos de EINS FOESSA 2013 y EINS FOESSA 2018

Siguiendo lo planteado por Parrado y León, aunque sin datos actualizados con los que poder continuar la línea comparativa, podríamos plantear que los datos sobre la presencia de TSM en los hogares durante los años 2020 y 2021 se habrá incrementado. Sería también lógico pensar, que el impacto de la pandemia sobre la salud mental también haya afectado más a los hogares situados en el espacio de la exclusión, que a los que están más integrados. Y podríamos continuar elaborando nuestra hipótesis sobre la base de que este incremento será significativamente mayor ya que los hogares más vulnerables han sido más afectados en casi todos los ámbitos de la vida: economías más ajustadas, más situaciones de privación o mayor intensidad en las mismas, puestos de trabajo más irregulares o precarios, mayor dificultad para el acceso a los recursos educativos y sanitarios, brecha digital que limita el desarrollo formativo y/o laboral, una red social de apoyo menos sólida…

Será cuestión de más tiempo e investigaciones contrastar si estas hipótesis se cumplen. Los datos proporcionados por diferentes entidades del tercer sector sí confirman este mayor impacto en los hogares vulnerables, tanto en extensión, como en intensidad. Así, por ejemplo, el último informe del Observatorio de la Realidad Social de Cáritas (2021) indica que “es en el ámbito psicológico y emocional donde la crisis está teniendo más impacto. (…) la tensión y la ansiedad por las dificultades económicas, de convivencia y de incertidumbre ante el futuro deben estar afectando a un gran número de hogares. De hecho, un 60% de los informantes señalan que el estado psicoemocional de los miembros de su hogar ha empeorado en los dos últimos meses”(p. 23). A la vista de estas circunstancias, el papel de los poderes públicos y el tercer sector es aún más determinante en la lucha contra la desigualdad social y sus efectos, también en su vinculación con la salud mental. Solo desde una acción social coordinada se podrá proteger a los hogares vulnerables del impacto que la pandemia está y seguirá teniendo sobre la salud.

Por tanto, cobra sentido reflexionar y debatir sobre el papel de la acción social en la prevención de las patologías mentales, incluyendo en esta prevención, tanto reducir factores de riesgo, como potenciar factores que se hayan identificado como una protección.

4.- ¿Cuál es papel de la acción social en la prevención de la patología mental?

Es difícil señalar un único papel de la acción social en la prevención de la patología mental, cuando sabemos que desarrollan muchos y muy diferenciados. Actualmente coexisten diferentes tipos de proyectos de acompañamiento a las personas con patologías mentales, que se configuran desde diferentes ámbitos de acción: laboral, psicológico, de crecimiento personal, de apoyo intrafamiliar, de vinculación social o comunitaria, de desarrollo de habilidades sociales y/o de relación, etcétera. En todos ellos, se hace un acompañamiento holístico a las personas a quienes presentan una patología mental de intensidad variable.

En cualquier caso, y con el objetivo de motivar el diálogo y el debate, nos animamos a proponer a continuación tres funciones esenciales que la acción social desarrolla (y debe desarrollar) en la prevención de TSM de los hogares.

1. Prevención. Siguiendo la categorización presentada por Ariza, cabría pensar que una de las funciones de la acción social en el ámbito de la salud mental es evitar que las personas con un sufrimiento psicosocial intenso den el salto a la patología mental (bien leve, bien grave). Impedir este salto, bloqueando la patologización de la población más vulnerable, es un elemento de gran protección para los hogares. Es momento de reconocer que la salud (también la física, pero especialmente la mental) ha sido la gran damnificada de un modelo sociosanitario que minimiza la trascendencia de la prevención y que interviene (en ocasiones, a mínimos) ante la presencia de la dificultad. La crisis social, relacional y económica producida por la COVID19 pone sobre la mesa un problema de gran impacto en nuestra acción social: nuestros modelos de acompañamiento, nuestros estilos de intervención y nuestras dinámicas relacionales estaban diseñadas, mayoritariamente, para personas mentalmente «sanas».

Parece que esta cuestión ha conllevado que, en ocasiones, hayamos funcionado como compartimentos estancos: derivándose la acción psicológica a los profesionales especializados, como es razonable; y asumiéndose desde la acción social, la parte de acompañamiento en el sufrimiento psicosocial, como es razonable. La relación entre ambas tipologías de profesionales ha sido más compleja y pudiera ser que, aunque se conozca la necesidad y potencia que tiene en la vida de las familias la integración de lo social y lo sanitario, no se hayan posibilitado las estrategias o las estructuras necesarias para ello desde la coordinación institucional.

El hecho es que se puede evitar que los individuos lleguen a la patologización si la acción social reconoce, legitima y acompaña el sufrimiento personal como parte de la salud del individuo y no exclusivamente, como una forma de afrontar las dificultades. De esta forma, la acción social protegería la salud de las personas apoyando en la búsqueda de los recursos/servicios/habilidades/estrategias necesarias que impidan que se cruce la línea hacia la enfermedad mental.

2. Acción. El planteamiento anterior no supone limitar nuestras prácticas de acompañamiento a personas con una patología mental: al contrario. La acción sociosanitaria debe entenderse como una ecuación donde, tanto la acción sanitaria, como la social, tengan el mismo peso y la misma pertinencia. Los diferentes proyectos de acompañamiento comunitario a personas con TSM dejan de manifiesto el gran potencial que la acción social tiene para el soporte de las personas y los hogares con estas dificultades. Es decir, desde la acción social es imprescindible seguir apoyando y acompañando a las personas que ya presentan una patología mental, impidiendo que éstas se desarrollen con agravamiento de sintomatología o en condiciones de soledad o aislamiento, lo que dificultaría su manejo y gestión.

La presencia, participación y vinculación de las personas con TSM en los diferentes servicios de acción social es un elemento protector, que permite avanzar en la génesis y desarrollo de redes de soporte comunitario, tan necesarias a la vista de las circunstancias actuales.

3. Sensibilización y denuncia. Por último, pero con una importante trascendencia, se puede plantear una última función que tiene que ver con hacer visibles y denunciar las dificultades a las que se enfrentan las personas con un TSM. Sigue existiendo un gran tabú sobre la presencia de TSM en los hogares, que se interpretan como algo vergonzante que genera gran estigma social. La estigmatización, en este caso, entendida como un proceso de construcción social que se manifiesta a través de estereotipos, prejuicios y discriminación (González, 2019, p.39). Y es en este proceso de estigmatización donde la acción social tiene su mayor tarea: rompiendo estereotipos, con formación; reduciendo prejuicios, con oportunidades de encuentro y experiencias de relación; y frenando la discriminación, con acciones significativas y presión política y social.

El desarrollo de acciones integradoras desde estas tres categorías abre una forma diferente de entender la acción social en el ámbito de la salud mental, necesaria para acometer las importantes tareas que surgen fruto del impacto ha dejado la pandemia en la salud mental de la población.

En conclusión

El objetivo de este trabajo era proponer una nueva articulación de las funciones desarrolladas por la acción social en el ámbito de la salud mental. Y esta articulación permite que la acción social se convierta no sólo en una figura de acompañamiento, sino también un elemento más de protección con el que cuentan los hogares.

A la vista de los datos, podemos afirmar que las épocas de crisis incrementan la presencia de TSM en los hogares vulnerables, pero las épocas de bonanza no reducen esta presencia. Al igual que ocurre con otros ámbitos de la vida (el empleo, el aislamiento, la pérdida de derechos…), en salud mental lo que se pierde, no se recupera. Parece que, cuando un TSM llega a un hogar vulnerable, lo hace para quedarse. No contamos con las estrategias/prácticas necesarias para apoyar a los hogares e impedir la cronificación.

Cabe suponer, por tanto, que los próximos años seguiremos detectando una mayor extensión en la presencia de TSM entre la población más vulnerable. Cada vez un mayor número de personas pasará de un sufrimiento, con el que pueden convivir, a una enfermedad que limita aún más, sus posibilidades de salir adelante. La cronificación de la enfermedad mental, las dificultades en el acceso a los servicios médicos especializados, las dificultades para adquirir los tratamientos…complican las dificultades de los hogares y funcionan como un lastre que impiden a las personas dar el salto que les permita avanzar.

En los últimos meses hemos podido observar que las visiones parcializadas de la acción no apoyan, no sostienen y no acompañan a las personas. Aunque podemos plantear esta máxima a cualquier nivel, queremos concretarla en el tema que nos ocupa: la atención parcializada a las personas con un TSM no es una opción, si queremos evitar la mayor intensidad, extensión y la cronificación en estos hogares.

La acción social puede (y debe) tomar un papel más activo en la prevención de los TSM y la mejora de vida de las personas con una patología mental. Por ello, es necesario encontrar un encaje para que las prácticas sociales sean capaces de prevenir, apoyar, acompañar y denunciar estas situaciones desde una perspectiva integral y no parcializada. Es necesario que el planteamiento sociosanitario sea real y ejecutivo y no se pierda en un plan estratégico guardado en un cajón. Que lo urgente no nos haga perder de vista lo importante. La base de esta construcción es el diálogo y, en este diálogo, no podemos ser parte pasiva o reactiva. Es cierto que dos no hablan si uno no quiere, pero no es menos cierto que si se habla con criterio, pocos oídos son capaces de evadirse. Nuestras experiencias de vinculación con las personas con TSM, nuestro conocimiento del campo y nuestro fuerte compromiso social son nuestra mejor baza para esta construcción a la que nos urge la población más vulnerable.

Hablar de salud es hablar de la vida, de la capacidad de afrontarla y disfrutarla, señala Paco López. Hablar de salud mental, también. Es hablar de la vida, de sus experiencias para disfrutar y para sufrir. Es hablar de relaciones, de las que sanan y de las que enferman. Es hablar de empleo, de renta, de educación, de vivienda, de participación política, de vínculo social o de posibilidades para vincularse. Es entender qué emociones, relaciones, cuerpo, procesos cognitivos o interacción con el medio ambiente, afectan y se dejan afectar en un entramado de vínculos que sólo tiene sentido fragmentar y esquematizar para entenderlos mejor (…). Posiblemente, hablar de salud mental sea hablar de lo que otorga sentido a la vida, de lo que nos configura como individuos, de lo que nos permite la vinculación. Posiblemente, la salud mental sea el pilar sobre el que pivota la construcción del proyecto vital de las personas. Posiblemente, no tenga sentido parcelar la salud y observarla o intervenirla desde perspectivas reduccionistas.  (…) “insistir en una visión integrada de la salud mientras mantenemos actuaciones nacidas de una orientación claramente parcial o reducida de la misma”. Posiblemente, lo inteligente a nivel estratégico sea centrar las prácticas de acción social en potenciar y posibilitar una salud mental equilibrada, en la que el continuum disfrute-sufrimiento sea aceptado y pueda ser recogido, legitimado y acompañado. Porque no olvidemos que la percepción acerca de la propia vivencia subjetiva de la realidad tiene gran trascendencia en esa dimensión tan importante de la vida a la que llamamos felicidad.

Bibliografía

• Ariza, C. (2021): Factores sociales de vulnerabilidad para la salud mental en tiempos de pandemia. Disponible en: https://www.youtube.com/watch?v=t0DazPjIr1Y
• Flores, R. y Ubrich, T. (Coord.): Informe sobre desarrollo social y exclusión en el Principado de Asturias. Madrid: Fundación FOESSA, 2014.
• López Jiménez, P. Competencias socioemocionales y salud en educación social. Revista de Intervención Socioeducativa, 66, 51-69.
• OMS (2021): Salud mental. Disponible en: https://www.who.int/topics/mental_health/es/
• Parrado-González, A. y León-Jariego, J.C. COVID-19: Factores asociados al malestar emocional y morbilidad psíquica en población española. Revista Española de Salud Pública, 94, 2020; p. 1-16.

Número 8, 2021